آشنايي با تنظيمات ونتيلاتور و تفسير گازهاي خون شرياني ABG

مد تهويه كنترله يا اجباري يا (CMV (Controlled Mechanical Ventilation) در اين مد ونتيلاتور هواي دمي را با حجم جاري و تعداد از پيش تعيين شده، صرف نظر از كوشش هاي تنفسي بيمار به ريه هاي بيمار تحويل مي دهد و در صورت كوشش تنفسي بيمار، وي قادر به تحريك ونتيلاتور براي تحويل يك تنفس مكانيكي نخواهد بود و كوشش تنفسي بيمار توسط دستگاه بلوكه شده و موجب جنگيدن (Fighting) بيمار با دستگاه خواهد شد. عيب اين مد آن است اگر بيمار بيدار بوده و تلاش تنفسي داشته باشد بدليل بلوك دستگاه، گرسنگي هوا و افزايش كار تنفسي رخ مي دهد. مد تهويه كمكي يا (AMV(Assisted-Mechanical Ventilation) در اين مد ونتيلاتور حجم از پيش تعيين شده اي را تنها با تحريك توسط كوششهاي دمي بيمار، در اختيار ريه ها قرار مي دهد. به اين معني كه فشار منفي ايجاد شده در ونتيلاتور ناشي از دم ارادي بيمار، دستگاه را تحريك كرده و ونتيلاتور حجم از پيش تنظيم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بيمار به داخل ريه ها مي دمد. پس در اين مد حجم جاري بر روي دستگاه قابل تنظيم است ولي تعداد تنفس در دقيقه برابر با تعداد تنفس ايجاد شده توسط بيمار مي باشد كه يا به تمامي آنها توسط ونتيلاتور كمك حجمي مي شود و يا با تنظيم كليد حساسيت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهاي ارادي با فشار منفي مشخص كمك مي شود. در اين مد بيمار تعيين كننده تعداد تنفس در دقيقه است پس اگر بيماري تنفس تند و سطحي داشته باشد دستگاه به تمامي اين تنفس ها با حجم از پيش تعيين شده كمك مي كند بنابراين بيمار هيپرونتيلاسيون توسط دستگاه مي شود كه بايد مد به SIMV تغيير يابد يا با داروهاي فلج كننده عضلاني –عصبي و قرار دادن دستگاه روي مد كنتروله به بيمار كمك شود. حساسيت دستگاه بين 0.5- سانتي متر آب (بيشترين حساسيت) تا 10- سانتي متر آب(كمترين حساسيت) قابل تنظيم است. عيب اين مد آن است كه اگر تنفس ارادي بيمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباري توسط ونتيلاتور، تهويه بيمار بطور كامل قطع مي شود. مد تهويه كنتروله كمكي (ACV (Assist-Controlled Ventilation) در اين مد ونتيلاتور به نحوي حساس(Sense) مي گردد كه در زمان وجود كوشش تنفسي توسط بيمار، مانند مد كمكي عمل كرده و با هر كوشش تنفسي بيمار (با فشار منفي مشخص)، حجم هواي از پيش تعيين شده اي را به ريه ها تحويل دهد و زماني كه بيمار كوشش تنفسي نداشته باشد مانند مد تنفسي كنترله عمل كرده و يك طرح تنفسي حداقل بصورت حجم از پيش تعيين شده اي را در فواصل از پيش تعيين شده به ريه ها تحويل دهد. عيب اين مد آن است كه اگر بيمار كوشش تنفسي زياد داشته باشد، تعداد تنفسهاي كمكي تحويلي توسط دستگاه زياد شده و بيمار هيپرونتيله مي شود.

مد تهويه متناوب اجباري (IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) در اين مد تركيبي از تهويه كنتروله و تهويه ارادي است بطوريكه بيمار دم و بازدم ارادي خود را انجام مي دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بيمار، ريه ها را با حجم و تعداد از پيش تنظيم شده تهويه مي نمايد يعني بيمار در بين تنفسهاي اجباري تحويلي ونتيلاتور قادر به انجام تنفس هاي ارادي با حجم و تعداد دلخواه مي باشد ولي اين تنفسها ديگر توسط دستگاه حمايت نمي شود. لذا حجم تنفس ارادي در اين مد متغير است و با كاهش تنفسهاي اجباري دستگاه، بيمار فرصت مي يابد تا با كوشش تنفسي و با بهره گيري از عضلات تنفسي سهم بيشتري از تهويه را به خود اختصاص دهد. بهره گيري مد IMV همراه با CPAP به جدا سازي موفقيت آميز بيمار از ونتيلاتور مي انجامد. در اين مد به دليل فشار راه هوايي كمتر، فشار داخل توراكس كمتر و بازگشت وريدي بهتر انجام مي گردد و افت برون ده قلب كاهش مي يابد. عيب اين مد تداخل تنفسي بين تنفسهاي اجباري دستگاه با تنفس ارادي بيمار است كه منجر به عدم تطابق بيمار با دستگاه شده و منتهي به تهويه ناكافي و افزايش بيش از حد فشار راه هوايي و در نهايت احتمال باروتروما مي شود.

مد تهويه اجباري متناوب هماهنگ شده (SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation اين مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکل های کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.

مد تهویه ارادي (Spontaneous Ventilation) در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد. مد تهویه با حمایت فشاری (PSV (Pressure Support Ventilation) این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود. یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصي از تنفس را با حجم از پيش تنظيم شده دريافت خواهد كرد. P.S بدو صورت High Level و Low Level مي تواند تحويل بيمار شود. زماني كه P.S همراه با PEEP استفاده مي شود، فشار دمي حداكثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود. عيب اصلي P.S آن است كه حجم جاري متغير بوده و بنابراين تضميني براي تهويه كافي آلوئلي وجود ندارد. در صورت كاهش كمپليانس يا افزايش مقاومت به علت فاكتورهاي مربوط به دستگاه يا بيمار، حجم جاري كاهش مي يابد. مثلاً در بيمار دچار برونكواسپاسم يا بيمار داراي ترشحات زياد در راه هوايي بايستي P.S با دقت مورد استفاده قرار گيرد.

مد تهويه با حمايت فشاري غير تهاجمي (NIPSV) (Noninvasive Pressure Support Ventilation) اين مد شبيه تهويه با حمايت فشاري دمي (P.S) است اما در اينجا نيازي به راه هوايي مصنوعي وجود ندارد. حجم جاري، سرعت جريان و زمان دم بر حسب كوشش تنفسي بيمار، مقدار فشار تنظيم شده و تغيير در كمپليانس و مقاومت متغير مي باشد. نامهاي ديگر اين مد NIPPV و BLPAP است. تهويه با اين مد از طريق ماسك كاملاً فيكس شده با بيني صورت مي گيرد. پارامترهاي اصلي جهت تفسير گازهاي خون شرياني علاوه بر PaO2 و O2 Sat، ساير مقادير لازم براي تفسير اختلالات اسيد و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است. PH PH طبيعي خون بين 7.35 تا 7.45 است. PH بالاتر از 7.45 آلكالمي و PH زير 7.35 اسيدمي گفته ميشود. بطور متوسط ميزان آن 7.40 در نظر گرفته مي شود. PaCO۲ نمايانگر ميزان دي اكسيد كربن موجود در خون شرياني است. ميزان طبيعي آن 35-45 ميلي متر جيوه است. افزايش بيش از 45 mmHg اسيدوز تنفسي و كاهش آن از 35mmHg آلكالوز تنفسي ناميده مي شود. HCO۳ ميزان طبيعي يون بيكربنات بين 22 تا 2۶ ميلي اكي والان در ليتر است. افزايش آن از۲۶ ميلي اكي والان در ليتر بيانگر آلكالوز متابوليك و كاهش آن از 22 ميلي اكي والان درليتر بيانگر اسيدوز متابوليك است. افزايش باز (Base Excess) (BE) در شرايطي كه PaCO2 در حرارت 37 درجه سانتيگراد، معادل 40 mmHg بوده و كمبود اكسيژن نيز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسيد يا بازي اطلاق مي گردد كه براي حفظ PH در حد طبيعي و نيز حفظ بيكربنات به ميزان 24 ميلي اكي والان در ليتر مورد نياز است. مقدار طبيعي BE بين 2+ و2- متغيير بوده و بر حسب ميلي اكي والان در ليتر بيان مي شود. افزايش BE از 2+ نمايانگر احتباس باز غير فرار و يا به عبارت ديگر آلكالوز متابوليك و كاهش BE از 2- نمايانگر احتباس اسيد غير فرار و يا به عبارت ديگر اسيدوز متابوليك است. باز بافری (Buffer Base) (BB) يك معيار تشخيصي براي تغييرات متابوليك اسيد و باز است. BB حاصل جمع آنيونهاي پلاسما يعني بيكربنات، پروتئين، هموگلوبين و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل 42 ميلي مول در ليتر است (BB = BE +42). از آنجا كه BE پلاسما در حال تعادل تقريبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود كه در صورت آلكالوز متابوليك مقدار آن افزايش يافته و در صورت اسيدوز متابوليك، از ميزان آن كاسته مي شود. تغييرات CO2 شرياني بر BB بي تاثير مي باشد. روش تفسير برگه آزمايش گازهاي خون شرياني (ABG) مرحله اول مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود كه آيا بيمار دچار هايپوكسمي است؟ PaO2 به اكسيژن محلول در خون بر ميگردد و در حالت طبيعي مقدار آن بين 100 - 80 ميلي متر جيوه است. PaO2 بين 60 تا 79 ميلي متر جيوه را هايپوكسي خفيف، بين 40 تا 59 ميلي متر جيوه را هايپوكسي متوسط و كمتر از 40 ميلي متر جيوه را هايپوكسي شديد مي نامند. مقادير زير 40 ميلي متر جيوه بسيار مخاطره آميز است. O2 Sat يا درصد اشباع هموگلوبين از اكسيژن مي باشد كه به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحني شكست اكسي ـ هموگلوبين وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD ميزان O2 Sat زير 80% احتمال خون وريدي را مطرح مي نمايد. مرحله دوم با توجه به PH مشخص مي شود كه در وضعيت نرمال يا اسيدي يا بازي قرار داريم. PH زير 7.40 اسيدي و پايين تر از 7.35 اسيدوز خوانده مي شود همچنين PH بالاي 7.40 قليايي و بالاتر از 7.45 آلكالوز تلقي مي شود. مرحله سوم با توجه به PaCO2 مشخص شود كه اسيدوز تنفسي يا آلكالوز تنفسي يا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 كمتر از 35 آلكالوز تنفسي و بالاتر از 45 اسيدوز تنفسي است. مرحله چهارم به يون بيكربنات HCO3- توجه مي شود تا مشخص گردد كه اسيدوز متابوليك يا آلكالوز متابوليك يا حالت نرمال وجود دارد. مقادير بيش از 28 ميلي اكي والان در ليتر نمايانگر آلكالوز متابوليك و كمتر از 22 ميلي اكي والان در ليتر نشان دهنده اسيدوز متابوليك است. مرحله پنجم به مقدار BE توجه شود، اين معيار براي تفسير اسيدوز و آلكالوز با منشا متابوليك دقيق تر از يون بيكربنات است. در صورتيكه بيش از 2+ باشد نمايانگر آلكالوز متابوليك و اگر كمتر از 2- باشد نمايانگر اسيدوز متابوليك است. مرحله ششم آيا PH جبران شده است يا بدون جبران؟ در بدن مكانيزمهاي جبراني (بافري، تنفسي، متابوليك) در زمان اختلالات اسيدو باز فعال ميشوند پس يكي از سه حالت زير وجود دارد : الف) بدون جبران در اين حالت PH غير طبيعي بوده، PaCO2 يا HCO3 نيز غير طبيعي هستند. در اين حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص مي گردد و PaCO2 بيانگر اختلال تنفسي و HCO3 نمايانگر اختلال متابوليك خواهد بود. مثال: PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخيص اسيدوز تنفسي جبران نشده ميباشد. قانون I : اگر تغييرات PH و PaCO2 در جهت مخالف يكديگر باشد، يك بيماري تنفسي وجود دارد : PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l قانون II : اگر تغييرات PH و HCO3- هم جهت باشند، يك بيماري متابوليك وجود دارد : PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l ب ) جبران ناقص در اين حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غير طبيعي هستند. بدين معني كه مكانيسمهاي جبراني فعال شده اند اما موفق به اصلاح كامل PH نشده اند. براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني، ابتدا به مقادير HCO3 و PaCO2 توجه مي شود و سپس PH مد نظر قرار مي گيرد و قانون سوم مطرح ميشود : قانون III : اگر تغييرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است : PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l در اين مثال يك بيماري متابوليك وجود دارد. كاهش PaCO2 يك مكانيسم جبراني است و تشخيص اسيدوز متابوليك با جبران ناقص سيستم تنفسي مي باشد. ج ) جبران كامل در اين حالت PH طبيعي، ولي PaCO2 و HCO3- هر دو غير طبيعي هستند. قانون IV : در وضعيت جبران كامل، براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني ابتدا با نگاه كردن به مقادير HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص كرده، سپس به مقدار PH توجه مي كنيم: 1ـ در صورتيكه ميزان PH بين 7.35 – 7.40 بود، علت اوليه اسيدوز است. 2ـ در صورتيكه ميزان PH بين 7.40 – 7.45 بود، علت اوليه آلكالوز است. مثال : PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L تشخيص : آلكالوز متابوليك، اسيدوز تنفسي، جبران كامل بيماري اوليه : آلكالوز متابوليك (با جبران كامل) http://www.blogfa.com/layouts/techno/5cat.gif http://www.blogfa.com/layouts/techno/4cat.gif

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در شنبه هجدهم بهمن 1393 و ساعت 0:31 |

مقدمه :

هیپرتروفی قلب ارجاع داده می‌شود به رشد عضله قلبی ، افزایش ضخامت دیواره و تغییر حالت قلبی. قلب ورزشکار نقش مهمی در توانایی انجام کارهای عضلانی بیشینه بازی می‌کند. این نکته اولین بار در اوایل قرن 17 مورد توجه جیووانی لانکیسی پدر کاردیولوژی قرار گرفت. با این حال از اواخر قرن 19 و تا دهه هایی از قرن 20 بسیاری از پزشکان عقیده داشتند که فعالیت های ورزشی اثرات زیانباری بر قلب دارد. این عقیده برخاسته از کار کاردیولوژیست آلمانی به نام بنکه روی نوجوانان ورزشکار بود که در سال 1879 منتشر شد و برای 50 سال یعنی زمان انتشار یافته های پژوهشی دو پزشک اتریشی پایدار ماند. بر اساس بازنگری روست(1997) در سال های آخر 1800 و اول 1900 عقیده عمومی این بود که ورزش موجب کوتاه شدن طول عمر ورزشکاران نسبت به افراد عادی می‌شود(3). همین عقیده موجب شد که در قرن 20 نیز با تشخیص صداهای غیر طبیعی قلب از شرکت ورزشکاران در مسابقات جلوگیری شود ، اتفاقی که در مورد کلرنس دمار(دهه 1910) و والی هایوارد (دهه 1930) اتفاد. جالب این که پس از مرگ دمار بر اثر سرطان روده ، کالبد شکافی نشان داد که وی دارای قلب طبیعی بوده و صدای اضافی مربوط به سندرم قلب ورزشکار است. پس از مرگ دمار گزارش شد که اکثریت دوندگان دارای صدای اضافی (صدای سوم و چهارم) قلب هستند(8). اوسلر(1892) اشاره می‌کند قلب بزرگ ورزشکاران ممکن است پیامد استفاده بلند مدت از عضلات آنها باشد ، اما هیچ انسانی دونده یا پارو زن بزرگی نخواهد شد مگر آنکه به طور طبیعی قلب بزرگ یا قابلیت آن را داشته باشد(10). 8 سال بعد هنسچن(1899) که روی اسکی بازان استقامتی کار می‌کرد نخستین بار واژه ی "قلب ورزشکار" را به کار برد(1). داوتسچ و کاوف(1924) دو پزشک اتریشی موسسه قلب وین با مطالعه قلب ورزشکاران مرد و زن در 16 رشته ورزشی به این نتیجه رسیدند که اندازه قلب در مردان شناگر 30 تا 40 درصد و در زنان شناگر 4 تا 12 درصد افزایش می یابد(12). بیشترین افزایش اندازه قلب به ترتیب مربوط به اسکی بازان استقامت ، پارو زنان ، دوچرخه سواران ، شناگران ، کشتی گیران ، کوهنوردان ، دوندگان ، وزنه برداران و پرتاب گران ، بازیکنان فوتبال ، مشت زنان و شمشیر بازان بود. در پیگیری 6 ماهه ، مشکلات قلبی خاصی در این ورزشکاران مشاهده نشد. با این حال این دانشمندان نتوانستند به این سئوال پاسخ دهند که آیا ورزشکاران قهرمان به طور ارثی قلب بزرگتری نسبت به افراد عادی دارند یا این که ورزش موجب این افزایش در اندازه قلب شده است؟

روش های تشخیص در مطالعات قلبی :


ادامه مطلب
+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه هفدهم شهریور 1393 و ساعت 10:41 |

ست عملکرد ریه (اسپیرومتری)

اسپیرومتری روشی است که به صورت پاراکلینیکال جهت کشف نارسایی های ریوی استفاده می شود. امروزه اسپیرومتری مهمترین، در دسترس ترین و کم هزینه ترین آزمون جهت بررسی عملکرد ریه است.

 


 

تعریف واژه ها:

اسپیرومتری:

عمل انجام شده توسط دستگاه اسپیرومتر را اسپیرومتری می نامند.

اسپیرومتر:

اسپیرومتر دستگاهی است که توسط آن حجمها و ظرفیتهای ریوی اندازه گیری می شود.

اسپیروگرام:

به برگه ای که دستگاه شاخص ها را روی آن ثبت می کند، اسپیروگرام می گویند.


اصطلاحات مورد استفاده در اسپیرومتری :

1- ظرفیت کلی ریه TLC (Total Lung Capacity) :

عبارت است از حداکثر مقدار هوایی که ریه ها می توانند در خود جا دهد و مجموع  RVو VCمی باشد.

2- ظرفیت حیاتی VC (Vital Capacity) :

حداکثر حجم هوایی است که می توان پس از یک دم عمیق به بیرون فرستاد.

3- ظرفیت دمی IC (Inspiratory Capacity) :

حداکثر حجم هوایی است که می توان در انتهای یک بازدم معمولی وارد ریه ها کرد.

4- ظرفیت باقی مانده عملی FRC (Functional Residual Capacity) :

حجم هوایی است که متعاقب یک بازدم معمولی، در زمانی که ریه ها و قفسه سینه در وضعیت استراحت قرار دارند، در داخل ریه ها باقی می ماند.

5- حجم دمی IRV (Inspiratory Reserve Volume) :

در انتهای یک دم معمولی به حداکثر حجم هوایی که بتوان وارد ریه ها نمود گفته می شود.

6- حجم ذخیره بازدمی ERV ((Expiratory Reserve Volume :

در پایان یک بازدم معمولی، حجمی از هوا است که بتوان از ریه ها خارج کرد.

7- حجم باقی مانده RV (Residual Volume) :

حجم هوایی است که در پایان یک بازدم عمیق در داخل ریه ها باقی می ماند.

8- ظرفیت حیاتی اجباری و پر فشار FVC (Forced Vital Capacity) :

حجم هوایی است که بعد از یک دم عمیق می توان با شدت هر چه بیشتر و با حداکثر توان از ریه ها خارج کرد.

9- حجم زمانهای بازدمی اجباری FEV (Expiratory Volume Forced) :

عبارت است از حداکثر حجم هوایی که ممکن است در یک زمان خاص حین بازدم از ریه ها خارج شود.

10-FEV1  (Expiratory Volume in First Second Forced) :

مقدار گازی است که طی اولین ثانیه بازدم اجباری و پر فشار که از TLCشروع می شود از ریه ها خارج می گردد.

11- ظرفیت کلی ریه TLC (Total Lung Capacity) :

حجم هوایی است که در پایان یک دم عمیق در داخل ریه ها وجود دارد.

12- درصد FVC / FEVı:

عبارت است از کسری از ظرفیت حیاتی که می توان آن را در ثانیه اول در طی بازدم از ریه خارج کرد.

13- MVV (Maximum Ventilatory Volume) :

به حداکثر تنفس ارادی به صورت سریع و عمیق در یک زمان مشخص اطلاق می شود. گاهاً به این وضعیت حداکثر ظرفیت تنفسی (MBC) گفته می شود. زمان انجام این تست بیش از 12 ثانیه و کمتر از 15 ثانیه بوده و به صورت لیتر بر دقیقه گزارش می شود.

باید به این نکته توجه کرد که حجم ها و ظرفیت های ریوی برای همه افراد یکسان نمی باشد و بسته به سن، جنس، نژاد، قد و وزن متفاوت خواهد بود که به آن Predicted(مقادیر پیش بینی شده) اطلاق می شود.

 

اهداف اسپیرومتری :

1) ارزیابی فعالیت پایه ریه ( افرادی که قرار است در مشاغلی شروع به کار کنند که با مواد آسیب رساننده به ریه سر و کار خواهند داشت، بهتر است قبل از استخدام و شروع به کار مطالعه اسپیرومتری به صورت پایه انجام شود.)

2) به عنوان تست غربال گری و تشخیص زودرس بیماریهای ریه که فاقد علائم بارز می باشند.

3) پیگیری برخی از بیماریها و پاسخ آنها به درمان.

4) در بررسی بیماران مبتلا به سرفه مزمن، تنگی نفس یا رادیوگرافی غیر طبیعی از قفسه سینه.

5) ارزیابی کلی شدت بیماریهای انسدادی و تحدیدی ریه.

6) بررسی پاسخ بیمار به داروهای گشاد کننده برونش.

7) پیش بینی ریسک اعمال جراحی.

8) تعیین ناتوانی تنفسی در بیماریهای شغلی.

 

آمادگی برای انجام تست اسپیرومتری :

1) از سه ساعت قبل از انجام اسپیرومتری فرد نباید غذای زیادی مصرف کند.

2) افرادی که مورد تست قرار می گیرند باید هوشیار بوده و قادر به همکاری باشند.

3) قد و وزن باید اندازه گیری شود، در رابطه با سن، نژاد و سیگاری بودن سئوال شود و اطلاعات در دستگاه ثبت گردد.

4) فرد باید لباس راحت به تن داشته باشد، چنانچه لباس چسبان باشد منجر به محدودیت در حرکت قفسه سینه می گردد، لازم است لباس چسبان در آورده شود.

5) بزرگسالان در وضعیت نشسته یا ایستاده و در عین حال راحت قرار گیرند.

6) ممکن است پس از انجام تست ادیومتری فرد احساس سبکی در سر و سر گیجه شکایت داشته باشد. در این شرایط لازم است فرد روی صندلی بنشیند و تا بر طرف شدن علائم تحت نظر گرفته شود و سپس اجازه حرکت داده شود.

 

نحوه تفسیر نتایج اسپیرومتری

 

 

FVC % /FEV1

 

 

الف: اگر این نسبت کمتر از 80% باشد انسدادی یا Mixed می باشد به سراغ FVC بند الف می رویم.

ب: اگر این نسبت بالاتر از 80% باشد نرمال بوده و به سراغFVC بند ب می رویم.

الف) FVC :

الف: اگر زیر 80% باشد از نوع Mixed می باشد.

ب: اگر بالای 80% باشد از نوع انسدادی می باشد.

ب) FVC

الف: اگر بالای 80% باشد نرمال است.

ب: اگر زیر 80% باشد از نوع تحدیدی است.

 

 الگوهای اصلی عملکرد تهویه ای که توسط اسپیرومتری بدست می آیند به شرح زیر می باشند:

 

الگوی انسدادی (Obstructive Pattern) :

مشخص ترین ویژگی در الگوی انسدادی کاهش در سرعتهای جریان بازدمی است. در بیماریهای انسدادی همان طوری که در جدول شماره 1 و 2 مشاهده می شود FEV1 و نسبت درصدی FVC / FEV1 کاهش می یابد. در این بیماریها همچنین مقدار FEF 25% - 75%  کاسته می شود. در بیماریهای انسدادی مقدار TLC طبیعی افزایش یافته است. به علت احتباس هوا در حین بازدم حجم باقی مانده نسبتTLC /VR افزایش می یابد. حداکثر حجم تهویه ریوی (MVV) در بیماری انسدادی کاهش می یابد.

اگر در اسپیروگرام مقدار MVV طبیعی باشد نشان می دهد که حجم جاری کافی و سرعت جریان هوا طبیعی است که در این صورت بیماری انسدادی رد می شود ولی غیر طبیعی بودن MVV در اسپیروگرام همیشه نمایانگر اختلالات فیزیولوژیک نیست زیرا این آزمون بستگی به توان عضلات تنفسی، هماهنگی عملکرد این عضلات و انگیزه فرد دارد.

 

الگوی محدود کننده (Restrictive Pattern) :

ویژگی بارز الگوی تحدیدی، کاهش در حجم های ریه به خصوص FVC است، ولی به علت کاهش کمپلیانس ریه و افزایش خاصیت ارتجاعی، میزان سرعت جریان، طبیعی و یا حتی ممکن است بیش از مقدار طبیعی باشد. از این رو نسبت درصدFVC / FEV1طبیعی و یا بیشتر از حد طبیعی است. در بیماری تحدیدی مقادیر حجم باقی مانده (RV) وTLC  نیز کمتر از مقدار مورد نظر است.

 

الگوی مختلط (Mixed Pattern) :

در مواردی ممکن است یک بیماری الگوی تحدید و انسدادی تواماً ایجاد نماید. مثلاً در کارگر مبتلا به آزبستور الگوی اسپیروگرام تحدیدی است، حال اگر کارگر مبتلا، سیگاری هم باشد راههای هوایی نیز مبتلا بوده و الگوی حاصله یک نمای مختلط است. در این مورد تمام حجمها کاهش می یابد. 

 جدول 1- شدت اختلالات تنفسی

FEV1 (% of Predicted)

Severity of Airway Obstruction

بیشتر از 70

Mild

70 تا 60

Moderate

60 تا 50

Moderately Severe

50 تا 34

Severe

کمتر از 34

Very Severe

FVC (% of Predicted)

Severity of Chest Restriction

بیشتر از 70

Mild

70 تا 60

Moderate

60 تا 50

Moderately Severe

50 تا 34

Severe

کمتر از 34

Very Severe

 

 جدول 2- نحوه تشخیص

FVC % /FEV1

 

Percent predicted

FVC

FEV1

Type of Response

>75 %

> 80 %

> 80 %

Normal

< 75 %

> 80 %

< 80 %

Obstructive

>75 %

< 80 %

> 80 %

Restrictive

< 75 %

< 80 %

< 80 %

Mixed

تذکر : تمام جداول و اعداد این گزارش بر طبق استاندارد (ATS) American Thoracic Society می باشد.


 به نقل از پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

البته با ویرایش

 

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در سه شنبه هفدهم دی 1392 و ساعت 23:46 |
 

آنـچه می گویـم گریزی بر هـزاران نکــته است

صحبت از دیـواره های قلـب، حیـن ِ سکته است

 

هر زمان هر قسمتـی از قلب اگر آسیب دیـد

در نـوار ِ قـلب انسان، اختـلال آیــد پــدید

 

لیـدِ دوم، سوم و ای وی اف اش درمانی است

مرتـبط با سکتــه ی دیـواره ی تحتــانی است

 

لیــدِ وی یک تـا چهــارم را دخــالت می دهــند

مشکل از سمتِ قـدامی را نشانت می دهنــد

 

حفـظ کل ِ لیــد های جانبی هم مشکل است:

لیـدِ اول، وی شش و وی پــنج با ای وی ال است!

 

ایــن تـمامِ لیــد های شایــع ِ "ام آی" بــود

گرچه تـفهیمش برایم سخت و جان فرسای بود

 

دفـتر انـدیشه ات در هر زمـان پــر نـور باد

درد و بـیمــاری از انـدام ظریـفت دور بــاد

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در جمعه بیست و هفتم بهمن 1391 و ساعت 0:49 |

ده سئوال رايج بيماران دارای پيس ميكر و ICD

" Ten frequently Asked Questions in the

patient with pacemakers & ICDS "

1- بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند ميتوانند ازدواج كنند و بچه دار شوند؟

صرف داشتن ICD يا پيس ميكر مانعي براي ازدواج و بچه دار شدن نيست مگر اينكه علت زمينه اي تعبيه ICD يا پيس ميكر مانع ازدواج و بچه دار شدن باشد مثل بيماران HOCM و ساير انواع آريتمي هاي ارثي كارديوميوپاتي در اين موارد ترجيحا“ بهتر است صاحب فرزند نشوند.

2- بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند آيا مي توانند عمل جراحي انجام دهند؟

صرف داشتن پيس ميكر و ICD مانعي براي عمل جراحي نيست در اكثر بيماراني كه داراي پيس ميكر ميباشند كليه اعمال جراحي بلامانع است ولي در بيماراني كه داراي ICD هستند بسته به شدت بيماري زمينهاي و عملكرد قلب ريسك عمل بالاتر خواهدبود. چه اقداماتي قبل ،‌حين و بعد از عمل جراحي ضروري ميباشد ؟

اين افراد قبل از عمل جراحي بايد حتما“ آناليز شوند و بسته به اينكه حين عمل نياز به كوتري وجود داشته باشد يا خير نوع Mode پيس ميكر تغيير داده ميشود. پيس ميكرهاي تك حفره اي مد VOO و نوع دو حفره اي DDD به مد DOO تغيير داده ميشود.

در مورد بيماراني كه ICD دارند بايد تراپي هاي آن قبل از عمل غير فعال شود. در اين مدت كه Detection هاي ICD ، غير فعال هستند بايد بيمار مانيتورينگ شود و اين بيماران بعد از عمل جراحي حتما“ بايد مجددا“ آناليز شوند.

3- آيا داشتن ICD يا پيس ميكر مانعي براي رانندگي مي باشد؟

در بيماراني كه پيس ميكر براي آنها تعبيه مي شود 14-10 روز پس از تعبيه پيس ميكر مي توانند رانندگي كنند ولي رانندگي حرفه اي بهتر است پس از گذشت يك ماه پس از اطمينان از عملكرد صحيح پيس ميكر صورت گيرد. ولي در بيماراني كه ICD دارند در صورتي كه طي 6 ماه گذشته پس از تعبيه ICD شوك بجا نداشته باشند ‌مي توانند رانندگي كنند. البته پس از تعبيه ICD رانندگي حرفه اي براي هميشه ممنوع ميباشد.

4- پس از تعبيه پيس ميكر ICD نيازي به تغيير شغل وجود دارد ياخير؟

در صورتي كه بيمار شغلهاي حساس مانند خلباني ، رانندگي اتوبوس و يا ماشينهاي سنگين يا پرسنل برجهاي مراقبت داشته باشد ، توصيه ميشود كه كارشان را تغيير دهند ، همچنين افرادي كه در محيط هايي شاغل هستند كه تداخل الكترومغناطيس وجود دارد بهتر است شغلشان را تغيير دهند. مانند كار با ژنراتورهاي بزرگ ، جوشكاري.

5- بيماري كه پيس ميكر يا ICD دارد آيا براحتي مي تواند با وسايل برقي كاركند؟

بله هيچ محدوديتي ندارندبه شرط اطمينان از عدم وجود برق گرفتگي كاركرد با كليه وسايل الكتريكي بلامانع است . هم چنین استفاده از گوشی های ثابت و موبایل در این بیماران امکان پذیر است منتها از حمل موبایل در جیب پیراهن یا کت درسمتی که دستگاه تعبیه شده است باید اجتناب کرد.درضمن برای کاهش خطرات ناشی از تداخل الکترومغناطیسی بهتراست گوشی تلفن ثابت یاموبایل از گوش سمت مقابل محل تعبیه دستگاه استفاده کرد.

6- بيماري كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشد پس از مرگ ژنراتور را از بدنش خارج مي كننديا خير؟

خير نياز به خارج كردن ژنراتور از بدن پس از مرگ نيست.

7- آيا فيزيوتراپي در بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند ممنوعيت دارد؟

بعضي از انواع فيزيوتراپي ها مثل TENS (Trans cutaneous electrical nerve stimulation) را اين بيماران نمي توانند انجام دهند. همچنين بسته به اندامي كه مي خواهند فيزيوتراپي كنند نيز بستگي دارد و مثل اندامهاي تحتاني مانعي ندارد ولي اندامهاي فوقاني كه نزديك پيس ميكر يا ICD ميباشد به دليل به هم ريختگي در برنامه پيس ميكر يا ICD انجام اين نوع فيزيوتراپي ممنوع ميباشد.

8- آيا روشهاي تصوير برداري در بيماران كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشند ممنوعيت دارند؟

البته بسته به نوع روش تشخيص دارد ، انجام MRT در اين بيماران ممنوع مي باشد ولي روشهاي هسته اي و CT Scan و سونوگرافي و اكو كارديو گرافي در اين بيماران ممنوعيتي ندارد.

9- آيا مسافرتهاي هوائي براي بيماراني كه ICD يا پيس ميكر دارند امكان پذير است؟

بله ، ولي رعايت يك سري احتياطات ضروري ميباشد. كليه افرادي كه داراي باطري داخلي قلبي مي باشند بايد هنگام عبور از دربهاي الكترومغناطيس فرودگاهها خيلي سريع عبور كنند يا اينكه با نشان دادن كارت مخصوص ، مسئولين مربوطه را از وجود دستگاه خود در بدن خود آگاه كنند تا از بازرسي بيش از حد آنها اجتناب شود و بازرسي به صورت بدني انجام شود.

10- آيا فعاليتهاي ورزشي بيماراني كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشند امكان پذير است؟

انجام يك سري از فعاليتهاي ورزشي تحت نظر پزشك معالج مانعي ندارد ولي انجام فعاليتهاي ورزشي كه با حركات شديد اندامهاي فوقاني همراه است مثل شنا و‌كشتي بايد اجتناب كرد، چراكه امكان آسيب به پيس ميكر يا ICD وجود دارد. لذا قبل از انجام هرگونه فعاليت ورزشي بايد با پزشك معالج مشورت كرد.


+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در جمعه یکم دی 1391 و ساعت 22:40 |

 

متغیر یک مفهوم است که بیش ازدویاچندارزش یا عدد به ان اختصاص داده می شود. ویژگیهایی را که پژوهشگرمشاهده یا اندازه گیری می کند، متغیرنامیده می شود. به عبارت دیگر،متغیربه ویژگیهایی اطلاق می شود که می توان دویا چند ارزش یا عدد برای ان جایگزین کرد.

عدد یا ارزشی که به یک متغیرنسبت داده می شود نشان دهنده ی تغییر از فردی به فرد دیگر یا از حالتی به حالت دیگر است.

گاهی اوقات،ویژگیهایی که دریک پژوهش اندازه گیری می شود ممکن است درپژوهش دیگرثابت نگهداشته شود. متغیردرمقابل ثابت قراردارد.

ثابت به ویژگیهایی اطلاق می شود که دارای ارزش مساوی ویکسان است ومیزان ان درهمه ی افراد،اشیا یا حوادث به یک اندازه است.

انواع متغیر

متغیربراساس نقشی که درتحقیق به عهده دارد به دو دسته تقسیم می شود:

الف- متغیرمستقل ب- متغیروابسته

الف-متغیرمستقل

به متغیری گفته می شود که ازطریق ان متغیروابسته تبیین یا پیش بینی می شود. به این متغیر،متغیرمحرک یا درون داد گفته می شود ومتغیری است که توسط پژوهشگراندازه گیری ،دستکاری یا انتخاب می شود تا تاثیریا رابطه ی ان با متغیردیگراندازه گیری شود.

متغیرمستقل،متغیرپیش فرض است به این معنی که این متغیرمقدمه ومتغیروابسته نتیجه ی ان است.

درتحقیق ازمایشی،متغیرمستقل متغیری است که توسط ازمایش کننده دستکاری شود تا تاثیرتغییرات ان برمتغیردیگرکه وابسته فرض شده است،مشاهده واندازه گیری شود.

دریک تحقیق غیرازمایشی متغیرمستقل توسط محقق دستکاری نمی شود، ولی متغیری است که ازپیش وجود دارد وفرض شده است که برمتغیر وابسته تاثیردارد.

ب-متغیروابسته

متغیروابسته،متغیرپاسخ،برون داد یا ملاک است وعبارت است ازوجه یا جنبه ای ازرفتاریک ارگانیزم که تحریک شده است.

متغیروابسته،متغیری است که مشاهده یا اندازه گیری می شود تا تاثیر متغیرمستقل بران معلوم ومشخص شود. درتحقیق ازمایشی متغیروابسته به متغیری اطلاق میشود که دراثراجرا،حذف یا تغییرمتغیرمستقل،اشکار، پنهان یا تغییرمی کند.

متغیروابسته برعکس متغیرمستقل دراختیارمحقق نیست واونمی تواند دران تصرف یا دستکاری به عمل اورد.

رابطه ی بین متغیرهای مستقل ووابسته

درغالب پژوهشهای ازمایشی تنها یک متغیرمستقل ویک متغیروابسته مورد ازمایش قرارنمی گیرد.به علاوه،متغیرها ممکن است مستقل و وابسته یا تعدیل وکنترل کننده باشند.

دربرخی از پژوهشهای ازمایشی،متغیرمستقل،گسسته است وبه صورت یکی ازحالات:حضوریا عدم حضورمتغیرازمایشی معینی،درروشی که موردمطالعه یا مقایسه است،نشان داده می شود.

درازمایش دیگر،متغیرمستقل ممکن است پیوسته باشدومشاهده های ازمایش کننده به صورت عددی بیان می شود.

متغیرکمی وکیفی

متغیریک مفهوم است که می تواند مشاهده یا اندازه گیری شود. این اندازه گیری ممکن است به صورت کمی یا کیفی انجام شود.

متغیرکمی به متغیری اطلاق می شود که ازنظر کمی تغییرمی کند و تفاوت های ناشی ازاین تغییرات با استفاده ازعدد ثبت می شود وانها را می توان با هم جمع کرد. متغیرهای کمی متغیرهایی هستند که انسان توانسته است برای انها واحد اندازه گیری ومبدا اندازه گیری معین کند.

متغیرکیفی به متغیری اطلاق می شود که تفاوت های ناشی از تغییرات انها کیفی است وبرای ثبت انها ممکن است از روشهای دیگری غیر از عدد استفاده شود. به عبارت دیگر،متغیرکیفی متغیری است که پژوهشگر توانایی اندازه گیری ان را ندارد وویژگیهای ان را نمی توان به وسیله ی ارقام ریاضی نمایش دهد. برای ثبت مشاهده ها یا اندازه گیریهایی که از این متغیربه عمل می اید ازحروف الفبا یا کد استفاده می شود. این گونه متغیرها را نمی توان جمع وتفریق کرد وبرای انها مبدا اندازه گیری نیز وجود ندارد.

متغیرهای دوارزشی وچندارزشی

متغیرها براساس تعداد ارزش ها یا عددی که به انها اختصاص داده می شود،به دو دسته تقسیم می شوند: الف-دوارزشی. ب-چندارزشی

متغیردوارزشی به متغیری گفته می شود که به ان فقط دوارزش یا دو عدد داده می شود.مثل: جنسیت

متغیرچندارزشی متغیری است که بیش ازدوعدد یا دوارزش به ان اختصاص داده می شود.مثل: سطح تحصیل وهوش

متغیرتعدیل کننده

متغیرتعدیل کننده به منظورتوصیف متغیرمستقل معینی به کار برده می شود ودومین متغیرمستقلی است که به خاطرتعیین تاثیران دررابطه ی بین اولین متغیرمستقل ومتغیروابسته ی انتخاب شده ومورد تجزیه وتحلیل قرارمی گیرد.متغیرتعدیل کننده عاملی است که توسط پژوهشگر،انتخاب، اندازه گیری یا دستکاری می شود تا مشخص شود که تغییران موجب تغییررابطه ی بین متغیرمستقل وپدیده ی مشاهده شده می شود یا خیر.

واژه ی تعدیل کننده به اطلاع ما می رساند که متغیرمستقل ثانوی باید کنارگذاشته شود.

متغیرکنترل

همه ی متغیرهای موجود دریک شرایط پژوهشی یا دریک شخص را نمی توان همزمان مورد مطالعه قرارداد.گاهی اوقات متغیرهایی یافت می شود که تاثیربرخی ازانها،درتعیین رابطه بین متغیرهای مستقل ووابسته، باید خنثی ویا ثابت نگاه داشته شود. این متغیرها که تاثیرانها باید خنثی ویا حذف شود متغیرهای کنترل نامیده می شوند. به عبارت دیگر،متغیرهای کنترل به عواملی گفته می شوند که تاثیرانها برمتغیروابسته توسط پژوهشگرخنثی ویا حذف می شود. درشرایطی که تاثیرمتغیرکنترل خنثی ویا حذف می شود،تاثیرمتغیرتعدیل کننده مورد مطالعه قرارمی گیرد.

برخی ازمتغیرها گرچه گاهی اوقات متغیرتعدیل کننده هستند، در پژوهشهای مختلف غالبا متغیرکنترل اند.

متغیرهای مزاحم

متغیرهای مستقل،وابسته،تعدیل کننده وکنترل که تا به حال مورد بحث قرارگرفته اند عینی وواقعی هستند. پژوهشگرهریک ازاین متغیرها را می تواند مشاهده،اندازه گیری ودستکاری کند تا تاثیرانها را برمتغیر وابسته مورد بررسی قرار دهد.

متغیرمزاحم به متغیری گفته می شود که به صورت فرضی برپدیده ی مشاهده شده تاثیرمی گذارد ولی قابل مشاهده،اندازه گیری ودستکاری نیست وتاثیران باید ازطریق تاثیرمتغیرهای مستقل وتعدیل کننده بر رویدادهای قابل مشاهده مشخص شود.

پژوهشگربه منظورمطالعه ی متغیرها باید انها راعملیاتی وبرای تعمیم یافته ها انها را به مفهوم تبدیل کند. پژوهشگران غالباعناوین مستقل، وابسته،تعدیل کننده وکنترل را برای توصیف عملیاتی متغیرها به کارمی برند. متغیرمزاحم به یک متغیرمفهومی اطلاق می شود که تحت تاثیر متغیرهای مستقل،تعدیل کننده وکنترل قراردارد و برمتغیروابسته تاثیر می گذارد.متغیرمزاحم موجب کاهش یافتن قابلیت تعمیم پذیری یافته ی پژوهشی می شود. این متغیررا می توان ازطریق صورت بندی فرضیه یا طرح یک سوال پژوهشی کشف کرد.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه بیست و هفتم آذر 1391 و ساعت 23:54 |

 
مطالب زیر برگرفته از کتاب روش های اساس پژوهش برای کتابداران از رونالد پاول ترجمه خانم دکتر حریری صفحات ۲۵۳ تا ۲۶۰ تقریبا باعث آشنایی اولیه من شد و به همین خاطر آن را برای سایر دوستان تایپ نمودم.

در تحلیل داده ها - آمار استنباطی کاربردش چیست؟ برخلاف آمار توصیفی که صرفاً به تلخیص و توصیف داده­ها می­پردازد، آمار استباطی کارکردهای ویژه و پیچیده تری دارد. آمار استباطی معمولاً برای تخمین پارامترها یا ویژگی های جامعه پژوهش از روی یک نمونۀ آماری تصادفی و نیز برای آزمون فرضیه­ها با استفاده از آزمون های معنی دار بودن آماری، به مظور تشخیص واقعی یا تصادفی بودن تفاوت های مشاهده شده میان گروه ها یا متغیرها، به کار می رود. به بیان کوتاه، به کمک آمار استباطی می توان از روی شواهد جزئی، استنتاج ها و قضاوت هایی در مورد پدیده ها به عمل آورد.

هر دو کاربرد آمار استباطی براساس اصل نمونه گیری تصادفی و نظریه احتمالات قرار دارند و پژوهشگر باید درک کاملی از آن ها داشته باشد.

باید بخاطر داشت که آمار استنباطی برای آزمون فرضیه صفر یا فرضیه عدم رابطه، به کار می­رود که در مقابل فرضیه پژوهش یا فرضیه پیش بینی رابط (معمولاً رابطه مثبت) قرار دارد

آمار استباطی بر دو نوع است:

آمار یا آزمون های پارامتری

آمار یا آزمون های غیر پارامتری.

انواع آمار یا آزمون های پارامتری: آزمون Z ، آزمون t استیودنت ، تفاوت میانگین­ها ، تجزیه واریانس ، ضریب همبستگی گشتاوری پیرسون ، رگرسیون.

Z test

Studen's t test

Difference of means

Analysis of variance (AVOVA)

MULTIPLE ANALYSIS OF Variance (MANOVA)

Pearson's product-moment correlation coefficient

?

انواع آمار یا آزمون های غیر پارامتری: آزمون کی دو ، آزمون U مان – ویتنی ، آزمون نشانه ویلکاکسون ، همبستگی رتبه ای اسپیرمن یا P اسپیرمن ، آزمون کروسکال – والیس.

Chi-spuare test

Man-Whiteny U-test

Wilcoxon Sign test

Spearman rank-rank-order correlation, or spearman's P

Kruskall-Wallis test

آمار پارامتری ... در وهله اول مستلزم فرض بهنجار بودن جامعه یا توزیع بهنجار است. ترسیم نمودار داده های توزیع بهنجار، منحنی متقارنی به وجود می­آورد که دارای یک رأس است. میانگین، میانه و نمای این منحنی باید بر هم منطبق باشند و مقدار ثابتی از سطح زیر منحنی یا درصد ثابتی از موارد مورد مطالعه، باید بین میانگین و محوری که فاصله آن از میانگین برحسب انحراف معیار تعیین می­شود، قرار بگیرد. در واقع اندکی بیش از دو سوم موارد مورد مطالعه باید بین بعلاوه یا منهای (+ - ) یک انحراف معیار از میانگین، اندکی بیش از 95% بین بعلاوه یا منهای دو انحراف معیار و تقریباً تمام موارد بین بعلاوه یا منهای سه انحراف معیار از میانگین قرار داشته باشند.

آزمون­های پارامتری توانایی های نسبتاً خوبی دارند و می توانند تفاوت های موجود میان گروه ها را آشکار سازند. به سخن دیگر، توانایی هر آزمون در گروه این است که بتواند فرضیه های صفر یا فرضیه های نادرست را حذف کند.

توانایی آزمون با محاسبه یک منهای احتمال خطای نوع دوم تعیین می شود. (خطای نع دوم یا خطای بتا یعنی کوتاهی در رد فرضیه صفر، وقتی که این فرضیه واقعاً نادرست باشد؛ خطای نوع اول یا خطای آلفا یعنی رد کردن فرضیه صفر، وقتی که این فرضیه درست باشد. با افزایش احتمال یکی از این خطاها، احتمال خطای دیگر کاهش می یابد).

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه بیست و هفتم آذر 1391 و ساعت 23:27 |
 

در کارهای تحقیقاتی و در مقابل فرضیه پژوهشی٬ ابتدا یک فرض تهی در نظر گرفته و پذیرفته می شود. اگر پژوهشگر بتواند از دیدگاه آماری نشانه ی محکمی برای نپذیرفتن فرض تهی بیاورد، آنگاه فرض تهی رد می‌شود و فرضیه پژوهشی پذیرفته می‌شود (رد نمی‌شود). بازه ی اطمینان برای نپذیرفتن فرض تهی در تحقیقات علوم انسانی٬ برابر با ۹۵٪ یا ۹۹٪ است. به بیان دیگر کمترین بازه ی اطمینان برای نپذیرفتن فرض تهی، ۹۵٪ و یا ۹۹٪ اطمینان از نادرست بودن آن است. به گمان معمول، آزمون معنادار است اگر بازه ی اطمینان ۹۵٪ برگزیده شود و بسیار معنادار است اگر بازه ی اطمینان ۹۹٪ برگزیده شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه بیست و هفتم آذر 1391 و ساعت 23:17 |
 

 اخلاط 4 گانه

 

طب سنتی ایران بر پایه اخلاط چهار گانه بنیان گذاری شده است . بقراط که اورا پدر علم طب میدانند عقیده داشت که خون از چهار قسمت تشکیل شده است . علت اعتقاد او این بود که هرگاه خون را در ظرف شیشه ای میریخت  ، چهار قسمت مجزا در آن قابل تشخیص بود . قسمت فوقانی آن که مانند کف بود توسط بقراط صفرا نام گذاری شد ، قسمت قرمز رنگ آنرا خون و قسمت سفید رنگ را بلغم و مایع زرد رنگی که در ته ظرف ته نشین میشد را سودا مینامید .

قدما اعتقاد داشتند که کائنات و عالم هستی بر چهار عنصر استوار است که آنها را عناصر اربعه مینامیدند این عناصر عبارت بودند از هوا ، آب  ، آتش  و خاک

خاک و آب را عناصر ثقیله و هوا و آتش را عناصر خفیفه مینامیدند.

دانشمندان قدیم معتقد بودند که هر چه در طبیعت وجود دارد ،دارای یکی از این خواص میباشد مثلا هر ماده ای میتواند گرم و تر ، گرم و خشک ، سردوتر و یا سرد و خشک باشد ..

رابطه بین اخلاط چهار گانه و عناصر اربعه را میتوان به صورت زیر نشان داد:

خون   = هوا   = گرم و تر

بلغم    = آب    = سرد و تر

صفرا = آتش   = گرم و خشک

سودا  = خاک  = سرد و خشک

پس این چهار عنصر به وسیله چهار نوع انرژی که عبارتند از نور،حرارت،رطوبت و یبوست (خشکی) خود را نشان میدند.

اخلاط چهار گانه باید در بدن به حالت تعادل باشند و اگر این تعادل بر هم بخورد شخص بیمار میشود .

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در سه شنبه شانزدهم آبان 1391 و ساعت 13:1 |
 

 اخلاط 4 گانه

 

طب سنتی ایران بر پایه اخلاط چهار گانه بنیان گذاری شده است . بقراط که اورا پدر علم طب میدانند عقیده داشت که خون از چهار قسمت تشکیل شده است . علت اعتقاد او این بود که هرگاه خون را در ظرف شیشه ای میریخت  ، چهار قسمت مجزا در آن قابل تشخیص بود . قسمت فوقانی آن که مانند کف بود توسط بقراط صفرا نام گذاری شد ، قسمت قرمز رنگ آنرا خون و قسمت سفید رنگ را بلغم و مایع زرد رنگی که در ته ظرف ته نشین میشد را سودا مینامید .

قدما اعتقاد داشتند که کائنات و عالم هستی بر چهار عنصر استوار است که آنها را عناصر اربعه مینامیدند این عناصر عبارت بودند از هوا ، آب  ، آتش  و خاک

خاک و آب را عناصر ثقیله و هوا و آتش را عناصر خفیفه مینامیدند.

دانشمندان قدیم معتقد بودند که هر چه در طبیعت وجود دارد ،دارای یکی از این خواص میباشد مثلا هر ماده ای میتواند گرم و تر ، گرم و خشک ، سردوتر و یا سرد و خشک باشد ..

رابطه بین اخلاط چهار گانه و عناصر اربعه را میتوان به صورت زیر نشان داد:

خون   = هوا   = گرم و تر

بلغم    = آب    = سرد و تر

صفرا = آتش   = گرم و خشک

سودا  = خاک  = سرد و خشک

پس این چهار عنصر به وسیله چهار نوع انرژی که عبارتند از نور،حرارت،رطوبت و یبوست (خشکی) خود را نشان میدند.

اخلاط چهار گانه باید در بدن به حالت تعادل باشند و اگر این تعادل بر هم بخورد شخص بیمار میشود .

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در سه شنبه شانزدهم آبان 1391 و ساعت 13:1 |

—        نوع (BB)CK1 این آنزیم در مغز وجود دارد. نوع (MB) CK2آن در عضله قلب و دیافراگم وجود دارد. نوع (MM )CK3در عضلات مخطط موجود است.

—       
علل افزایش وکاهش CK

—        افزایش :    مقادیر بالای  CK  در نکروز حاد میو کاردوآتروفی حاد عضلات مخطط دیده می شود . همچنین در فعالیت های شدید بدنی و اعمال جراحی مقدار CK  بالامی رود

—        کاهش :    کاهشck  درهنگام زایمان و اواخر دوران بارداری مشاهده شده است .

 

—        آنزیم لاکتات دهیدروژناز((LDH

Ø      لاکتات دهیدروژناز یک آنزیم حاوی روی است که عضوی از آنزیم های مسیر گلیکولیز که درسیتوپلاسم تمام سلولهای بدن وجود دارد.

Ø      آنزیم لاکتات دهیدروژناز باعث تبدیل شدن پیروات به لاکتات و همچنین باعث تبدیل لاکتات به پیروات می شود.          +NADلاکتات         LDH           +NADH+Hپیروات

—        فرم های مختلفLDH

      این آنزیم از پنج ایزو آنزیم تشکیل شده است.
 LDH-1
اساسا در قلب
LDH-2
مشخصا در سیستم رتیکولواندوتلیال
LDH-3
بیشتر در ریه ها
LDH-4
اغلب در کلیه ها
LDH-5
اساسا در کبد و عضلات مخطط دیده می شود.

 

§          در افراد طبیعی LDH-2 بیشترین درصد LDH سرم را تشکیل می دهد

—        مکانیسم عمل لاکتات دهیدروژناز

1.     لاکتات دهیدروژناز در تمام بافت ها تولید می شود و یک نقش کلیدی در متابولیسم انرژی دارد.

2.     در برخی از بافت ها از جمله کبد،قلب،کلیه مقدار آن بسیار زیادتر از سرم است. بنابراین کمترین صدمه وارد به بافت های مذکور می تواند به صورت قابل ملاحظه ای موجب افزایش مقدار این آنزیم در ادرار شود.

3.     میزان لاکتات دهیدروژناز در انفارکتوس،و هر شرایطی که باعث نکروز سلول شود،در خون افزایش پیدا می کند.

 

—        افزایش لاکتات دهیدروژناز((LDH

1.     مقادیر LDH در نوزادان و شیرخواران به طور طبیعی بالاست ولی در بالغین مقدار آن با سن تغییر نمی کند وهیچ اختلافی در دو جنس وجود ندارد.

2.     24تا 48ساعت پس از انفارکتوس میوکارد LDH سرم افزایش یافته و در روزهای دوم تا سوم به حداکثر یا پیک خود میرسد و تقریبا روز پنجم تا دهم به میزان طبیعی خود باز می گردد. بدین ترتیب سطوح LDH سرم خصوصا در تشخیص دیرهنگام بیمارانی که دچار انفارکتوس قلبی شده اند مفید است.بعنوان مثال در بیماری که اظهار می دارد 3 روز پیش درد شدیدی در ناحیه سینه داشته است.

3.      در افراد سالم نسبت LDH-1بهLDH-2 کمتر از یک است

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در سه شنبه شانزدهم آبان 1391 و ساعت 12:53 |
استرپتوکيناز Streptokinase

 

  استرپتوکيناز يک داروی ليز کننده لخته می باشد که در بيماران مبتلا به ترومبوز حاد شريان کرونری به همراه انفارکتوس حاد ميوکارد استفاده می شود تا وسعت انفارکتوس را محدود نمايد. استرپتوکيناز يک پروتئين باکتريايی (استرپتوکوک بتاهموليتک تيپ C1 ) است که با پلاسمينوژن ترکيب و يک کمپلکس فعال کننده تشکيل می دهد که دارای خاصيت ويژه تبديل پلاسمينوژن به پلاسيمن (آنزيم ليز کننده فيبرين می باشد) می باشد.

  از آنجا که در 87% بيماران مبتلا به انفارکتوس، پس از 4 ساعت از شروع علائم، ترومبوز موجب انسداد کامل شريان می گردد. استرپتوکيناز به دو صورت داخل کرونری و داخل وريدی ظرف 6 ساعت پس از شروع نشانه های انفارکتوس استفاده می شود، ولی تحقيقات جديد فايده آن را تا بعد از 24 ساعت بعد هم گزارش کرده اند.

  تزريق داخل کرونری استرپتوکيناز می تواند در60% اين افراد موجب بازگشت توانايی شريان ترومبوز در برقراری جريان خون گردد.

  از آنجا که استرپتوکيناز يک آنتی ژن استرپتوکوکی ضعيف می باشد ابتدا توسط آنتی بادی های موجود هميشگی در خون انسان خنثی و سپس در عرض 5 تا 6 روز آنتی بادی ويژه آن در بدن بيمار تشکيل می شود. بايد توجه داشت تا 6 ماه پس از مصرف اولين دوز استرپتوکيناز ديگر نمی توان مجدداً در همان بيمار استفاده نمود.

  اثر تزريق داخل وريدی آن کمتر از تزريق داخل کرونری بوده و خطر خونريزی دهندگی آن بيشتر است.

 

  انديکاسيون استرپتوکيناز:

 

  بهترين اثر استرپتوکيناز، در بيماری است که در او نشانه های انفارکتوس حاد ميوکارد ( درد شديد قفسه سينه و بالا رفتن قطعه ST ) ظرف 6 ساعت گذشته (ترجيحاً 4-3 ساعت) شروع شده باشد و به عنوان اولين درمان قبل از آغاز کردن درمانهای معمول ديگر مورد استفاده قرار گيرد . ترومبوليتيک درمانی در انفارکتوس ميوکارد در يک ساعت اول مؤثرتر و مفيدتر است. برقراری مجدد جريان خون کرونری ممکن است تا 4 ساعت پس از شروع تزريق استرپتوکيناز به طول بکشد.

  ساير مواد مصرف : DVT ، آمبولی ريه و انسداد داخل کاتتر شريانی يا وريدی

 

  کنترا انديکاسيون های استرپتوکيناز

 

  1. سابقه CVA هموراژيک در 6 ماه گذشته
  2. تومورهای مغزی شناخته شده
  3. هر نوع خونريزی فعال
  4. احتمال وجود دايسکشن آئورت
  5. فشار خون بالاتر از 110/150
  6. بيماری که آنتی کواگولان مصرف می کند و 2 < INR دارد
  7. سابقه تروما در 2 هفته اخير به خصوص ضربه به سر
  8. سابقه CPR در 2 هفته اخير
  9. سابقه جراحی بزرگ در 2 هفته اخير
  10. خونريزی داخلی در 4 هفته اخير
  11. سابقه آلرژی به استرپتوکيناز يا تزريق قبلی در 6 ماه اخير
  12. حاملگی
  13. اولسرپپتيک فعال
  14. افراد بالای 70 سال
  15. وجود آسيب شديد کليوی يا کبدی
  16. وجود مالفورماسيونهای عروقی يا آنوريسم مغزی
  17. وجود پانکراتيت حاد
  18. وجود پريکارديت حاد

 

  معيارهای موفقيت تأثير استرپتوکيناز(برقراری مجدد جريان خون):

  1. کاهش و قطع درد قفسه سينه بيمار.
  2. کاهش ارتفاع قطعه بالا رفته ST به حدود 50% قبل از شروع تزريق (پس از 60 دقيقه) .
  3. انقباضات زوردرس بطنی يا ريتم غير حمله ای ايديوونتريکولار تسريع شده
  4. افزايش سريع و غير منتظره CK(MB) به حداکثر سطح سرمی خود.

 

  عوارض استرپتوکيناز:

 

  1. ادم حاد ريه غير قلبی
  2. کاهش فشار خون
  3. خونريزی
  4. واکنشهای آلرژيک
  5. ديس ريتمی های قلبی
  6. تهوع،استفراغ و اسهال
  7. تب و لرز

  

  اشکال دارويی:

 

  استرپتوکيناز به صورت ويال های 750000 واحدی و 1.5 ميليون واحدی در دسترس می باشد.

  

  دوزتزريق استرپتوکيناز:

 

  در انفارکتوس ميوکارد دوز داخل کرونری آن تزريق 250000 تا 300000 واحد ظرف 30 تا 60 دقيقه می باشد. و از راه داخل وريدی 5/1 ميليون واحد در عرض يک ساعت انفوزيون می شود .

 

  اقدامات و مراقبت های پرستاری تزريق استرپتوکيناز:

  

  قبل از انفوزيون:

  1. بررسی عدم وجود کنتراانديکاسيونهای استرپتوکيناز

  2. توضيح علل تزريق استرپتوکيناز و اقدامات پرستاری و حمايت روحی روانی بيمار و خانواده

  3. باز کردن دو راه وريدی قبل از تزريق، يکی برای استرپتوکيناز و ديگری برای تزريق هر داروی ديگر

  4. کنترل پايه آزمايشات آنزيمهای قلبی PT,PTT,Platelet,BUN,Cr,Na,K,

  5. کنترل علايم حياتی پايه

  6. مانيتورينگ ريتم قلبی

  7. علامت زدن محل چسباندن پوآر ليدهای سينه ای با ماژيک

  8. انفوزيون سرم TNG با دوز بالا با کنترل فشارخون به مدت يکساعت جهت رد اسپاسم کرونر

  9. در صورت عدم رفع علايم بالينی و ECG حل کردن بسيار آرام استرپتوکيناز با سوزن درشت بدون هيچ تکان به ويال دارو بطوريکه اصلا کف نکند

  10. پر کردن ميکروست با سرم قبل از ريختن استرپتوکيناز داخل آن

 

  حين انفوزيون:

  1. شروع با قطرات کم و بررسی بروز عوارض خطرناک استرپتوکيناز

  2. کنترل فشارخون هر 10 دقيقه

  3. مانيتورينگ ريتم قلبی از نظر بروز ديس ريتمی

  4. انفوزيون 750000 واحد استرپتوکيناز در عرض 15 دقيقه

  5. توجه به هر گونه دفع بيمار از نظر خونريزی

  6. بررسی و توجه به علايم ايجاد عوارض استرپتوکيناز

  7. انفوزيون 750000 واحد استرپتوکيناز باقيمانده در عرض 45 دقيقه

  8. قطع استرپتوکيناز در صورت بروز عوارض خطرناک آن (خونريزی، کاهش شديد فشارخون،ديس ريتمی خطرناک کنترل نشده)

  9. حمايت روحی روانی بيمار

  10. پيشگيری از بروز هرگونه تروما به بيمار

  

  بعد از انفوزيون:

  1. کنترل فشارخون هر يکساعت تا ثابت شدن آن
  2. مانيتورينگ ريتم قلبی از نظر بروز ديس ريتمی های خطرناک
  3. توجه به هر گونه دفع بيمار از نظر خونريزی
  4. بررسی و توجه به علايم ايجاد ساير عوارض تاخيری استرپتوکيناز
  5. کنترل و توجه به تغييرات ECG 12 ليد بلافاصله ، 3 و 6 ساعت بعد از اتمام استرپتوکيناز
  6. کنترل آنزيمهای قلبی 3، 6 و 12ساعت بعد از اتمام استرپتوکيناز
  7. عدم تزريق عضلانی يا وريدی تا 24 ساعت بعد از اتمام استرپتوکيناز
  8. حمايت روحی روانی بيمار
  9. پيشگيری از بروز هرگونه تروما به بيمار

 

  آنتی دوت:

  AMINOCAPROIC ACID) (AMICAR) )

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه شانزدهم مرداد 1391 و ساعت 9:20 |

نارسایی قلبی

در هر شرایطی كه توانایی قلب برای پمپاژ مناسب خون كاهش یافته باشد . واژه نارسایی ‏قلب به كار می رود . عملكرد طبیعی قلب شامل انقباض مؤثر عضلانی و كاركرد مناسب ‏دریچه ها برای جلوگیری از برگشت خون پمپ شده می باشد؛ بنابراین كاهش قدرت ‏عضلات ، تنگی و یا گشادی دریچه های قلب و همچنین افزایش شدید حجم عضلات ‏قلب به علت ایجاد محدودیت ورود خون به قلب هر كدام می توانند منجر به علائم ‏نارسایی قلب شوند .‏
علائم ایجاد شده در نارسایی قلب به علت عدم خونرسانی مناسب به اندامها ، مغز و ‏ارگان های حیاتی بوده و به صورت ضعف ، خستگی پذیری ، گیجی و عدم تمركز فكری ‏می باشند . از طرف دیگر نارسایی بطن چپ قلب و عدم پمپاژ مناسب خون توسط این ‏حفره منجر به تجمع خون در بافت ریه و در نتیجه ایجاد تنگی نفس و ایجاد سرفه میشود ‏كه در حالت درازكش تشدید می یابد . اختلالات دریچه های آئورت و میترال نیز با همین ‏مكانیسم منجر به ایجاد تنگی نفس می شوند .‏
یكی دیگر از علائم نارسایی قلب ، تورم اندام ها ( مخصوصا پاها ) بر اثر تجمع مایعات ‏بافتی می باشد . تجمع مایع عمدتاً ناشی از هورمون هایی است كه در شرایط كاهش ‏خونرسانی به كلیه ها توسط این ارگان ساخته می شوند .‏
علائم بی اشتهایی ، تهوع و دل درد نیز بر اثر تجمع مایعات در ارگانهای گوارشی به ‏وجود می آیند .‏
شدت علائم نارسایی قلب ، بستگی به میزان اختلال عملكرد عضلانی و یا دریچه ای ‏قلب داشته وتاحدی با درمانهای دارویی قابل كنترل می باشند . در موارد خفیف ممكن ‏است فرد فقط در هنگام فعالیت دچار ضعف و یا تنگی نفس شود ولی با پیشرفت ‏نارسایی قلب، آستانه خستگی پذیری و تنگی نفس كاهش یافته و در موارد شدید فرد در ‏حالت استراحت نیز علامت دار می شود . در موارد بسیار شدید قلب قادر به حفظ فشار ‏خون مناسب نبوده و اصطلاحاً شوك قلبی ایجاد می شود . در این شرایط استفاده از ‏داروهای تزریقی محرك قلب (اینوتوپ )مورد نیاز می باشد . ‏
یكی دیگراز عوارض شدید نارسایی قلب، ادم ریه ناشی از تجمع خون در ریه ها می ‏باشد). در این شرایط تجمع مایعات بافتی در ریه ها ، كاركرد تنفس را مختل كرده و ‏حالت خفگی ایجاد می شود . درمان این عارضه تزریق اورژانسی داروهای دفع كننده ‏مایعات و گشاد كننده های وریدی می باشد . ‏
عارضه دیگر نارسایی قلب ،
آریتمی های قلبی می باشند . آریتمی ها به علت ‏اختلالات هدایتی ایجاد شده بر اثر نارسایی قلب به وجود می آیند . كانون های غیر ‏طبیعی ضربان ساز ، در دهلیزها و یا بطن های نارسا ، ضربانات سریع قلبی را ایجاد می ‏كنند . آریتمی های دهلیزی منجر به تشدید علائم نارسایی و احساس طپش قلب می ‏شوند . آریتمی های بطنی خطرناك تر بوده و می توانند منجر به حملات سرگیجه و ‏كاهش سطح هوشیاری ، سنكوپ ( غش) و در موارد شدید منجر به مرگ شوند . پیش ‏بینی آریتمی های بطنی در فرد مبتلا به نارسایی قلب حائز اهمیت بوده و تنها روش مؤثر ‏پیشگیری از مرگ ناگهانی ناشی از آن یعنی دفیبریلاتور داخل قلب (‏ICD‏ ) در همه ‏موارد نارسایی شدید قلبی توصیه می شود .‏

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در پنجشنبه دوازدهم مرداد 1391 و ساعت 9:5 |
 

جهت دریافت آموزش الکترو کاردیو گرافی از طریق simulator کلیک نمایید

www.skillstat.com/ECG_Sim_demo.html

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در چهارشنبه یازدهم مرداد 1391 و ساعت 2:19 |
http://www.google.com/url?q=http://www.aparat.com/v/19c777b5bed02ee09375ce374cf653f134882&sa=U&ei=APcXUMWfLYvAswbPsIDIAw&ved=0CCQQtwIwAQ&usg=AFQjCNHhHDq-028PWmRdP2sqB7tob62aHQ
+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در سه شنبه دهم مرداد 1391 و ساعت 19:48 |

اين دستگاه در مواردي كه اختلال ريتم قلب بصورت بلوك كامل قلب و يا بيماري سينوسي وجود داشته باشد ‚ گذاشته ميشود . پيس ميكر يا بصورت موقت ‚ و يا دايم قرار داده ميشود .

همچنين لازم به ذكر است كه پيس ميكرها يا Demand هستند ‚ يعني سنسور داشته و قادرند كه QRS را تشخيص داده و در صورت عدم حضور موج QRS پيس ميكر فعال گردد و يا ممكن است كه پيس ميكر Fixed Rate باشد ‚ بطوريكه با يك تعداد ضربان ثابت بطور مداوم ايجاد ايمپالس كند كه البته خطرناك بوده زيرا در صورت وقوع PVC ‚ ايمپالس حاصل از پيس ميكر ممكن است بر روي موج T ناشي از PVC قرار گيرد و منجر به تاكيكاردي و فيبريلاسيون بطني شود .

سيستم پيس ميكر شامل يك مدار الكتريكي ساده است كه از يك ضربان ساز و يك ليد پيس ( يك سيستم عايق دار الكتريكي ) با يك يا دو الكترود تشكيل شده است . ژنراتور نبض جهت ايجاد موج الكتريكي تنظيم ميشود و اين موج پس از انتقال به ليد پيس بداخل دو الكترود ميرود . اين قسمت در تماس مستقيم با قلب است كه هدايت الكتريكي حاصله ‚ منجر به دپولاريزاسيون ميوكارد ميشود . سپس جريان برگشتي از قلب به ژنراتور جهت تكميل مدار الكتريكي برقرار ميگردد .

انواع كاتتر هاي پيس ميكر

1ـ كاتتر دو قطبي (bipolar)

2ـ كاتتر يك قطبي (monopolar)

كاتتر دو قطبي شامل دو الكترود عايق است كه قطب مثبت و منفي آن با كمي فاصله در انتهاي سيم قرار دارد

كاتتر يك قطبي ‚ قطب منفي در تماس مستقيم با قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع ميشود .

تقسيم بندي پيس ميكرها از نظر Modes

1ـ Fixed Rate (asynchronous)

2ـ Demand (synchronous)

اين مد شامل تقسيمات زير است :

ـ شليكي (Triggered)

در اين مد ‚ زمانيكه پيس ميكر فعاليت داخلي قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور حس كرد ‚ بلافاصله روي آن ايمپالس را رها ميكند . در ECG هنگام فعاليت شليكي‚ خط Spike در وسط QRS قرار ميگيرد .

ـ هماهنگ مهاري (Inhibited)

در اين مد زمانيكه پيس ميكر فعاليت داخلي قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور نبض حس كرد ‚ مهار ميشود و ايمپالس ايجاد نمي كند .

مد A.V.Sequential

در اين مد تحريكات پيس هم به دهليز و هم به بطن فرستاده ميشود . در اينجا تاخير از پيش تنظيم شده در گره AV ‚ به بطن اجازه پر شدن مي دهد . به اين مد پيس دو حفره اي يا Dual Chamber Pacing نيز گفته مي شود .

بررسي عملكرد پيس ميكر در ECG

هنگاميكه تحريكي به قلب فرستاده ميشود ‚ يك منحني خطي يا نيزه اي بنام Spike بر روي ECG مشخص ميشود . بلندي اين خطوط بستگي به برون ده انرژي الكتريكي و نوع الكترودها ( يك قطبي يا دو قطبي ) دارد . هر چه ميزان برون ده (Output) انرژي الكتريكي بيشتر باشد بلندي اين خطهاي نيزه اي (Spike) بيشتر است . معمولا وقتي الكترود دستگاه پيس ميكر يك قطبي باشد Spike بلند تر است . در صورتيكه دستگاه بدرستي تنظيم شده باشد و باعث تسخير (Capture) بطني شود ‚ بدنبال اين خطوط بايد منحني دپولاريزاسيون قلب مشاهده شود .

با توجه به اينكه الكترود ‚ بطن يا دهليز را تحريك مي نمايد بايد بدنبال Spike ‚ نمودار دپولاريزاسيون دهليزي ( موج P ) يا نمودار دپولاريزاسيون بطني ( كمپلكس QRS ) داشته باشيم .

در صورتيكه الكترود در بطن راست تعبيه شده باشد ‚ نوك كاتتر ( الكترود ) را در قسمت نوك بطن راست قرار ميدهند بدين جهت نمودار دپولاريزاسيون بطني بصورت پهن و مشابه PVC ميباشد . ضمنا علايمي بصورت LBBB را در ECG ديده ميشود زيرا الكترود در نوك بطن راست قرار گرفته ‚ بدين ترتيب ابتدا سبب تحريك بطن راست و سپس تحريك بطن چپ ميگردد .

طبقه بندي پيس ميكرها بر اساس روش كدگذاري

با استفاده از كد سه حرفي اين طبقه بندي انجام ميگيرد البته در بعضي مواقع دو حرف ديگر نيز اضافه ميشود و بصورت كد پنچ حرفي بيان ميگردد .

حرف اول كد ‚ معرف حفرهاي است كه پيس ميكر ‚ ايمپالس الكتريكي را براي شروع دپولاريزاسيون به حفره مشخص ارسال مي كند يا جاييكه برون ده الكتريكي تخليه ميشود كه شامل موارد زير است :

A ( Atrium يا دهليز ) : در بيماران با بلوك يا ارست سينوسي استفاده ميشود .

V ( Ventricular يا بطني )

D ( Double يا هر دو حفره دهليز و بطن )

حرف دوم كد ‚ معرف حفره اي است كه قسمت Sense دستگاه پيس ميكر ‚ ايمپالسهاي الكتريكي فعاليت قلب را در حفره مشخص شده ‚ حس نموده و تشخيص ميدهد . حرف دوم كد شامل موارد ذيل است :

A ( Atrium ) : عملكرد دهليز را احساس ميكند .

V ( Ventricular ) : عملكرد بطن را كنترل ميكند .

D ( Double ) : عملكرد بطن و دهليز را احساس ميكند .

O ( No Sense ) : فاقد عملكرد حسي است .

حرف سوم كد ‚ معرف كيفيت و يا پاسخ پيس ميكر به ايمپالس الكتريكي حس شده ميباشد .

I ( Inhibited يا مهار شده ) : مانند كيفيت Demand است . زمانيكه ايمپالس الكتريكي ضربان خود قلب حس شد ‚ دستگاه پيس ميكر ايمپالس الكتريكي ( تحريكي ) نمي فرستد .

T ( Triggered يا تحريك شده ) : زمانيكه دستگاه پيس ميكر بدون توجه به ريتم بيمار ايمپالس تحريكي ميفرستد .

D ( Double يا پاسخ دوگانه ) : در صورت فعاليت خودبخودي دهليز و بطن ‚ پيس ميكر اين دو حفره را پيس نمي كند ولي اگر فعاليت خودبخودي دهليزي وجود داشته باشد ‚ دستگاه پيس ميكر فقط بطن را پيس ميكند .

O ( No Function ) : دستگاه پيس ميكر در برابر ايمپالس الكتريكي حس شده ‚ واكنشي نشان نمي دهد .

حرف چهارم كد ‚ معرف برنامه ريزي دستگاه پيس ميكر است

حرف پنجم كد ‚ معرف خاصيت ضد تاكيكاردي دستگاه پيس ميكر مي باشد .

بدين ترتيب ‚ پيس ميكر VOO داراي كيفيت Fix Rate ميباشد اين پيس ميكر ممكن است با عملكرد قلب تداخل كرده و امواج خود را روي موج T فرستاده و سبب آريتمي خطرناك بطني شود .

انتخاب پيس ميكر مناسب به وضعيت باليني بيمار ‚ نوع آريتمي و ريت قلب بيمار بستگي دارد . رايج ترين دستگاه پيس ميكر نوع VVI و DDD است .

پيس ميكر نوع VVI در ايران بيشتر استفاده ميشود . اين نوع پيس ميكر هم بطن را پيس ( تحريك ) كرده و هم بطن را حس ميكند . اين پيس ميكر اجازه همكاري به دهليزها را نمي دهد ولي غالبا ميتواند برون ده قلبي كافي ايجاد كند . گاهي به علت كاهش پر شدگي بطن بعلت عدم انقباض دهليز ها ‚ كاهش فشار خون و درد سينه ايجاد ميشود .

پيس ميكر نوع DDD ‚ بهترين نوع دستگاه پيس ميكر بوده كه بيشترين برون ده قلبي را فراهم مي كند .اين نوع پيس ميكر دو حفره اي ‚ در صورت عدم حضور فعاليت قلبي ‚ دهليز و بطن را به ترتيب برنامه داده شده پيس ميكند .در اين پيس ميكر چون دهليزها قبل از بطنها منقبض ميشوند باعث بهبودي حجم ضربه اي ميشود ‚ از اين جهت به نام پيس ميكر فيزيولوژيك يا هماهنگ خوانده ميشود . در بيماريهاي گره SA و گره AV ( بلوك درجه دو و سه ) استفاده ميشوند . در افراد مبتلا به فلوتر و فيبريلاسيون دهليزي از اين نوع پيس ميكر استفاده نميگردد زيرا سبب پاسخ بطني خيلي سريع و نا منظم مي شود .

انواع پيس ميكرها بر اساس مدت زمان استفاده :

الف : پيس ميكر موقت

در مواقع اورژانسي ( ارست قلبي ) يا بطور انتخابي ( قبل از عمل جراحي قلب ) و بطور كلي براي دوره هاي كوتاه مدت ( حدود دو هفته ) نياز به پيس ميكر دارد ‚ استفاده ميشود . اين نوع پيس ميكر بدو روش نصب ميشود :

1ـ قفسه سينه :

بوسيله تروكار ‚ سيم پيس ميكر از راه ديواره قفسه سينه عبور كرده و روي ميوكارد يا داخل ميوكارد بطن راست قرار ميگيرد . عوارض اين روش ‚ صدمه به شريان كرونر ‚ خونريزي و تامپوناد قلبي ميباشد .

2ـ وريدي :

شايعترين روش استفاده از پيس ميكر موقت است كه از وريد ژوگولار ‚ ساب كلاوين ‚ براكيال يا فمورال كاتتر پيس ميكر را به طرف دهليز راست هدايت مي نمايند و پس از عبور از دريچه تريكوسپيد در داخل بطن راست قرار ميدهند . هدايت كاتتر بوسيله فلورسكوپي انجام مي گيرد . بعد از انجام اين تكنيك ‚ بيمار بايد 24 تا 48 ساعت CBR باشد و علايم حياتي و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم خونريزي و درد بررسي شوند .

عوارض آن شامل شكستن كاتتر بعلت عدم آگاهي و جابجايي و خارج شدن آن مي باشد . همچنين عفونت محل ورود كاتتر ‚ سپتي سمي ‚ خونريزي محل ورود كاتتر ‚ آريتمي ‚ پارگي ميوكارد و پنوموتوراكس ميباشد .

ب : پيس ميكر دايمي

زمانيكه بيمار دچار اشكالات غير قابل برگشت قلبي شود و يا راههاي هدايتي امواج الكتريكي بطن بطور كامل بلوكه شود ‚ نياز به پيس ميكر دايمي ميباشد . اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدي نصب ميشود .

الف ـ از راه قفسه سينه :

در اين روش قفسه سينه بيمار در فضاي بين دنده اي پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپيكارد بطن چپ بخيه ميزنند ‚ سپس ژنراتور پيس ميكر را در ناحيه شكمي كمري زير پوست قرار مي دهند .

ب ـ از راه وريدي :

در اين روش ژنراتور پيس ميكر در يك محفظه كوچك در بافت زير جلدي ‚ زير استخوان ترقوه راست يا چپ قرار مي گيرد اغلب پيس ميكر هاي دايمي از اين طريق قرار داده ميشود .

عوارض آن شامل عفونت محل قرار گيري باطري و محل عمل ‚ عملكرد مختل باطري و قطع تماس الكترود در اثر پيدايش بافت فيبروزه است .

پيس ميكر خارج جلدي (External Pacemaker)

موارد كاربرد اين نوع پيس ميكر شامل آسيستول بطني يا ايست قلبي تا آماده شدن وسايل پيس دايم ‚ در موارد ممنوعيت گذاشتن پيس داخلي ( دريچه تريكوسپيد مصنوعي ‚ ضعف سيستم ايمني ‚ سپتي سمي و بيماريهاي خونريزي دهنده ) ‚ اختلال در پيس دايم ‚ پيشگيري از اريتمي و ارست قلبي در حين اقدامات تهاجمي ( مثل كاتتريزاسيون قلبي ) و مهار تاكيكاردي بطني مي باشد .

روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بدن ‚ وضعيت قدامي خلفي است كه الكترود منفي در سمت چپ قفسه سينه بين زايده گزيفوئيد و خط ميد كلاويكولار قرار ميگيرد و الكترود مثبت در پشت بيمار در زير استخوان كتف چپ گذاشته ميشود در صورتيكه وضعيت فوق مقدور نباشد ‚ الكترودها در حالت قدامي ـ قدامي قرار داده ميشود . بطوريكه الكترود منفي روي خط مياني زير بغل چپ در چهارمين فضاي بين دنده اي قرار گرفته ‚ و الكترود مثبت در زير استخوان ترقوه سمت راست قرار ميگيرد . اين وضعيت بدليل تحريك عضله پكتورال چندان مطلوب نيست .

ناحيه زير الكترود بايد تميز و خشك بوده و موهاي بلند بايد كوتاه شود . حاشيه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نمي شود زيرا منجر به سوختگي پوست ميگردد .

عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحيه ‚ دردهاي ناحيه و سوختگي است .

سيستم پيس ميكر موقت

اين سيستم شامل يك مدار الكتريكي ساده است كه از يك سازنده نبض و يك ليد پيس ( يك سيم عايق دار الكتريكي ) با يك يا دو الكترود تشكيل شده است . موج الكتريكي از ژنراتور نبض بداخل ليد پيس و سپس دو الكترود فرستاده ميشود ‚ اين قسمت در تماس مستقيم با قلب است كه منجر به دپولاريزاسيون ميوكارد ميشود . سپس جريان مجددا جهت تكميل مدار الكتريكي به ژنراتور نبض بر ميگردد .

تنظيم پيس ميكر

ريت بطني (Vent . Rate)

اين تكمه تعداد ايمپالسهايي را كه بايد در دقيقه به قلب هدايت شود ‚ تنظيم ميكند كه معمولا مطابق نيازهاي فيزيولوژيك بين 60 تا 80 ضربه در دقيقه قرار داده ميشود .

برون ده دهليزي و برون ده بطني (Atr. Output .. Vent . Output)

اين دو تكمه مقدار جريان الكتريكي را كه جهت شروع دپولاريزاسيون به بطن يا دهليز هدايت شود تنظيم مي كند ( بر حسب ميلي آمپر ) . حداقل مقدار تنظيمي كه باعث تحريك ميشود آستانه تحريك پذيري ناميده ميشود . در شرايط ايسكمي و نيز بدنبال مصرف بعضي از داروهاي قلبي ‚ آستانه تحريك پذيري سلولهاي قلب افزايش مي يابد و بايد برون ده پيس ميكر 2 تا 3 برابر بيشتر از مقدار آستانه تنظيم گردد .

تكمه حساسيت پيس ميكر (Vent Sensitivity)

اين تكمه توانايي پيس ميكر را به يافتن فعاليتهاي الكتريكي داخل قلب و پاسخ به آن تنظيم ميكند . در صورتيكه اين تكمه روي 1 ميلي ولت تنظيم گردد ‚ دستگاه حداكثر حساسيت را خواهد داشت و در صورتيكه روي 20 ميلي ولت تنظيم شود ‚ دستگاه حداقل حساسيت را خواهد داشت و يا بعبارت ديگر Asynchronous خواهد بود ( بصورت Fixed Rate عمل خواهد كرد ) . بدليل آنكه معمولا فعاليت الكتريكي داخل قلب ‚ قادر به ايجاد QRS هايي با ولتاژ حدود 6 ميلي ولت است ‚ تكمه حساسيت دستگاه نيز معمولا روي 6 ميلي ولت قرار ميگيرد .

كنترل فاصله A.V (A.V Interval)

اين تكمه فقط در پيس ميكرهاي دو حفره اي يا AV Sequential وجود دارد و فاصله زماني بين تحريك دهليزها و بطنها را تنظيم مي كنند . مقدار قابل قبول براي اين فاصله معمولا بين 150 تا 250 ميلي سكوند( ms ) است .

مراقبتهاي پرستاري در بيماران داراي پيس ميكر داخلي

قبل از قرار دادن پيس ميكر :

ـ روش عمل و دليل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بيمار و اطرافيان كم شود همچنين رضايت عمل اخذ گردد .

ـ محل ورود كاتتر تميز و شيو شود .

ـ سرم KVO وصل گردد .

ـ ضرورت بكارگيري آرامبخش و آنتي بيوتيك مد نظر قرار گيرد .

ـ ترالي داروهاي اورژانس و دفيبريلاتور آماده باشد .

بعد از قرار داد پيس ميكر :

ـ تاريخ و ساعت قرار دادن پيس ميكر ‚ نوع دستگاه و نام پزشك ثبت شود .

ـ راديوگرافي جهت تعيين انتهاي كاتتر انجام شود .

ـ كنترل دايم نوار قلب از نظر عملكرد صحيح پيس ميكر انجام شود . علايم حياتي بررسي شود .

ـ در صورت بكارگيري پيس موقت و از راه وريدي ‚ بي حركتي عضو مربوطه ضروري است .

ـ بيمار تا 24 ساعت CBR است .

ـ پانسمان محل ورود كاتتر روزانه تعويض شود . ناحيه از نظر قرمزي ‚ تورم و ترشح بررسي شود .

ـ اكثر باتري هاي پيس ميكر موقت داراي نيمه عمر 2 تا 4 ماه ميباشند لذا بايد در جاي خنك نگهداري شده و تاريخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد .

ـ جهت شوك الكتريكي ‚ محل قرار گيري پدالها بايد 10 سانتي متر از ژنراتور فاصله داشته باشد . براي دفيبريلاسيون ابتدا با 200 ژول شروع ميكنيم و در صورت استفاده از پيس موقت ‚ قبل از شوك الكتريكي ‚ ژنراتور را خاموش مي كنيم .

ـ سيمهاي پيس ميكر نبايد بدون روكش محافظ باشد زيرا احتمال اتصال و خطر فيبريلاسيون بطني وجود دارد .

ـ همچنين در بيمار داراي پيس ميكر موقت حين گرفتن نوار قلب ‚ بايد دستگاه مانيتورينگ خاموش باشد زيرا احتمال تداخل الكتريكي وجود دارد .

آموزش به بيمار داراي پيس ميكر دايم :

ـ روزانه محل ورود كاتتر را كنترل نموده و به علايم التهاب ‚ قرمزي و ترشح توجه داشته باشد .

ـ از پوشيدن لباسهاي تنگ اجتناب شود .

ـ از دستكاري ژنراتور خودداري شود .

ـ روزانه به مدت يك دقيقه نبض راديال يا كاروتيد بررسي شود و در صورتيكه تعداد آن 5 ضربه كمتر از تعداد تنظيم شده دستگاه باشد به پزشك اطلاع دهيد . همچنين طپش قلب شديد ‚ سرگيجه و سينكوپ گزارش شود .

ـ از نزديك شدن به محيط با ولتاژ بالا كه در آن نيروي مغناطيسي يا تشعشع الكتريكي وجود دارد اجتناب شود . از نزديك شدن به ژنراتور برق ‚ سيمهاي فشار قوي ‚ ماشينهاي جوشكاري و ماشين چمن زني خودداري شود . همچنين از ريش تراش برقي استفاده نشود .

ـ فلز ياب فرودگاه بوسيله پيس ميكر تحريك ميشود . همچنين دزدگير فروشگاهها روي عملكرد پيس ميكر اثر دارد .

ـ راديو گرافي ساده روي ژنراتور پيس اثر ندارد اما در صورت راديو تراپي در سطحي كه پيس قرار دارد بايد محل پيس جابجا شود . ضمنا از كوتر و دياترمي در اين افراد نبايد استفاده شود .

ـ از انجام فعاليتهاي شديد و پر برخورد مثل فوتبال و ورزشهاي رزمي و تير اندازي خودداري شود . همچنين از بلند كردن اجسام بيش از 2.5 تا 5 كيلو در 6 هفته اول بعد از جراحي خودداري شود زيرا احتمال جابجايي كاتتر را افزايش مي دهد . فعاليت جنسي را از هفته ششم ميتوان آغاز كرد .

ـ كارت پيس ميكر كه شامل مشخصات كامل بيمار و پيس ميكر است را هميشه همراه داشته باشد .

ـ مراجعات مكرر جهت كنترل باطري پيس ميكر و عملكرد آن بسيار با اهميت است و بايد طبق برنامه زمان بندي شده توسط مركز مورد نظر انجام گيرد .

تغيير در فاصله ايمپالسهاي ناشي از پيس

ايجاد ايمپالسهاي الكتريكي با سرعت زياد

شكستگي سيم داخل كاتتر

عدم حضور دايم يا متناوب Spike

نارسايي در ايجاد دپولاريزاسيون

. PACEMAKERS

. Cardiac Pacemaker

- Modes of CardiacPacing

- Definitions of different pacing modes

منابع :

ـ مقدمه اي بر الكتروكارديوگرافي ‚ لئو شامراث ‚ ترجمه دكتر محمد حسن هدايتي امامي و دكتر محمدرضا افراز ‚ 1377

ـ اطلس الكتروكارديوگرافي ‚ تاليف دكتر قاروني ‚ چاپ پنجم ‚ 1379

ـ خواندن فوري الكتروكارديو گرافي ‚ تاليف ديل دوبين ‚ ترجمه دكتر مهرداد عسگريان ‚ 1379

ـ مراقبتهاي پرستاري ويژه ‚ تاليف محمد رضا عسگري ‚ 1377

ـ مراقبتهاي ويژه قلبي ‚ تاليف ملاحت نيكروان مفرد

-

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در چهارشنبه چهاردهم تیر 1391 و ساعت 2:4 |
دفیبریلاتورهای بای‌فازیک

  1. از سال 2000 میلادی به بعد استفاده از دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک رواج پیدا کرده است. دستگاه‌های الکتروشوک، انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا را در مدت چند هزارم ثانیه تخلیه نموده و باعث دپولاریزاسیون و رپولاریزاسیون تمامی سلولهای قلبی بطور همزمان می گردند، بدین وسیله گره سینوسی _ دهلیزی فرصت می یابد که مجدداً رهبری را ( در خلال رپولاریزاسیون) بدست بگیرد. برای اینکه دفیبریلاتور موفقیت‌آمیز باشد باید جریان الکتریسته به مقدار کافی تمام عضله قلب را تحریک نماید. در هنگام شوک دادن جریان الکتریکی از طریق پدال ها وارد قلب شده و از میان آن عبور می‌کند. در دستگاه ‌های منوفازیک جریان الکتریسته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان می‌یابد، در حالی که در دستگاه های بای‌فازیک جریان الکتریکی ابتدا در یک مسیر جریان می‌یابد سپس به سمت دیگر برمی‌گردد و در حقیقت جریان الکتریسته به صورت دو طرفه در طی دو فاز بین پدال ها به جریان در می‌آید.

میزان اثر بخشی دستگاه ‌های منوفازیک به مقدار انرژی آن بستگی دارد. دستگاه های بای‌فازیک با مقدار انرژی کمتر ( نسبت به منوفازیک ) دارای اثر بخشی بیشتر می‌باشند. در مقایسه با الکتروشوک های منوفازیک، در این دستگاه ‌ها با کاهش انرژی تا حد 50 % ، همان اثرات درمانی یا بیشتر از آن نیز کسب می‌شود. نتایج تحقیقات نشان داد‌ه‌اند که میزان انرژی بالا در حین شوک دادن، ممکن است باعث آسیب سلولهای قلب شود. با توجه به اینکه میزان انرژی مورد نیاز در دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک کمتر از منوفازیک می‌باشد، بنابراین خطر صدمه به سلولهای قلبی و اختلال عملکرد قلبی بعد از احیاء کاهش می یابد و در نتیجه باعث افزایش امید به زندگی بیماران می شود .

  1. همچنین تحقیقات نشان داده اند که، دفبیریلاتورهای منوفازیک در افرادی که دارای مقاومت بالا در عرض قفسه سینه ( بعلت مواردی مانند وجود مو در قفسه سینه ، بزرگ بودن قفسه سینه، تماس ضعیف پدال‌ها با قفسه سینه و پوست خشک ) می‌باشند ممکن است اثر بخشی کافی نداشته باشد. اگر مقاومت خیلی بالا باشد ممکن است جریان الکتریسته کافی به قلب نرسد و در نتیجه دفیبریلاسیون موفقیت‌آمیز نباشد. بعضی از انواع دفیبریلاتورهای بای‌فازیک به گونه ای طراحی شده‌اند که در تمامی افراد با مقاومت‌های مختلف، قادرند مقدار انرژی یکسان را به عضله قلب برسانند، به عبارتی در صورت استفاده از این نوع دفیبریلاتورها ، میزان مقاومت قفسه سینه تأثیری در رسیدن انرژی الکتریکی به عضله قلب ندارد.

دستگاه های بای‌فازیک خود شامل دو نوع می‌باشند

1. دستگاه ‌های با موج الکتریکی شاخه ای : این دستگاه‌ها نسل اول دفیبریلاتورهای بای‌فازیک می باشند که برای بیماران با مقاومت پائین در عرض قفسه سینه طراحی شده‌اند و در بیمارانی که دارای مقاومت بالا در قفسه سینه می‌باشند، شکل موج الکتریکی تغییر می کند. در این دستگاه ها همانند دستگاه های منوفازیک ، حداکثر مقدار انرژی 360 ژول می‌باشد.

2.دستگاه های با موج الکتریکی مستقیم : این دستگاه‌ها نسل دوم دستگاه های بای‌فازیک می‌باشند. در این دفیبریلاتورها در صورت وجود مقاومت بالا در عرض قفسه سینه هیچ گونه تغییری در شکل موج الکتریکی ایجاد نمی‌شود و مدت زمان جریان الکتریکی ثابت می‌باشد.در این نوع دستگاه ها حداکثر سطح انرژی 200 ژول می‌باشد و به طور کلی سطوح انرژی در این الکتروشوکها شامل 200، 150، 120، 100، 75، 50، 30، 20، 15، 10، 9، 8، 7، 6، 5، 4، 3، 2، 1 ژول می‌باشد. توجه داشته باشید که دستگاه های مدل " زولا " دارای نوع منوفازیک هم می باشند که علاوه بر مقادیر فوق دارای سطوح انرژی 300 و 360 ژول هم می باشند.

همانطور که قبلاً ذکر شد نتایج تحقیقات متعددی نشان داده‌اند که دستگاه های بای‌فازیک نسبت به منوفازیک با مقدار انرژی کمتر، اثر بخشی بیشتری دارند. انجمن قلب آمریکا در آخرین دستورالعمل خود(2005) توصیه 3 شوک متوالی را (هم در صورت استفاده از دفیبریلاتور منوفازیک و هم بای‌فازیک) منسوخ اعلام کرده و توصیه می کند در صورتی که شوک اول موفقیت آمیز نباشد، باید بلافاصله عملیات احیاء قلبی و ریوی (به خصوص ماساژ مؤثر) شروع شود و تا 5 سیکل ادامه یابد ( تقریباً 2 دقیقه) و سپس شوک دوم با مقدار 150 ژول داده شود. (در الگوی پیشنهاد شده انجمن قلب آمریکا در سال 2000، دادن سه شوک متوالی ( که باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) توصیه شده بود). انجمن قلب آمریکا دلیل تغییر استراتژی 3 شوک را به 1 شوک به صورت زیر بیان کرده است. اگر با شوک اول فیبریلاسیون بطنی خاتمه پیدا نکند، احتمال اینکه شوک دوم باعث خاتمة فیبریلاسیون بطنی گردد، کم می‌باشد. در بیمارانی که شوک اول پاسخ مناسب ایجاد نکرده است، شروع بلافاصلة احیاء قلبی و ریوی مؤثر (به خصوص ماساژ قلبی)، نسبت به شوک دوم، دارای ارزش بیشتری می باشد و احتمال موفقیت شوک دوم بعد از یک سیکل عملیات احیاء قلبی و ریوی به علت افزایش پرفیوژن عروق کرونر بیشتر می باشد. با در نظر گرفتن مطالب فوق الذکر و این نکته که هر گونه توقف در ماساژ قفسة سینه (دادن سه شوک پشت سر هم باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) میزان امید به زندگی بیماران را کاهش می دهد، توالی 3 شوک به 1 شوک تبدیل شده است.علاوه بر موضوعات فوق، یکی از دلایل توصیة قبلی 3 شوک پشت سرهم، پائین بودن میزان موفقیت شوک اول با دفیبریلاتورهای منوفازیک بود. در دستگاه‌های جدید بای‌فازیک شوک اول دارای تأثیر بالا و سریع می باشد ( این دستگاه‌ها معروف به پایان دهندة فیبریلاسیون بطنی در طی 5 ثانیه بعد از شوک هستند) و با احتمال بیشتر از 99 درصد، فیبریلاسیون بطنی را پایان می دهند.

در این رابطه، انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه می‌کند که در صورت استفاده از الکتروشوک بای‌فازیک از نوع موج الکتریکی مستقیم در درمان فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار، مقدار انرژی شوک اول 120 ژول باشد. همچنین طبق آخرین دستورالعمل، در صورت استفاده از الکتروشوک منوفازیک، شوک اول باید با مقدار 360 ژول داده شود. توصیه های این انجمن در رابطه با کودکان برای خاتمه فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار با استفاده دستگاه های بای فازیک 2 ژول/کیلوگرم می باشد و در صورت نیاز به شوکهای بعدی مقدار 4 ژول/کیلوگرم توصیه می شود. در مورد کودکان هم انجام 3 شوک متوالی توصیه نمی شود.

بر اساس توصیه سازندگان دستگاه های بای فازیک میزان انرژی مورد نیاز برای کاردیوورژن سینکرانیزه در بالغین به ترتیب 50، 100، 120، 150، 200 ژول می‌باشد. برخی از آریتمی‌ها مانند فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی حمله‌ای فوق بطنی با میزان 50 ژول شروع شده و درصورت عدم پاسخ بتدریج و به ترتیب فوق افزایش می یابد. در سایر آریتمی ها نظیر فیبریلاسیون دهلیزی و تاکیکاردی بطنی از 100 ژول شروع می شود. در تاکیکاردی بطنی پلی‌مورفیک از مقادیر بالاتر از 100 ژول استفاده می شود. در کودکان میزان انرژی مورد نیاز در کاردیوورژن بای فازیک سینکرانیزه به ترتیب 5/0 و 1 ژول/کیلوگرم می باشد. در بالغین و کودکان در صورتی که تاکیکاردی پس از بهبودی مجدداً عود کرد باید با حداقل انرژی که قبلاً مؤثر بوده است، شوک داده شود. انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه کرده است که میزان انرژی اولیه در کاردیوورژن سینکرانیزه بای‌فازیک بالغین در فیبریلاسیون دهلیزی 100 یا 120 ژول باشد و درصورت عدم پاسخ با مقدار انرژی 150 و200 ژول تکرار شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در چهارشنبه چهاردهم تیر 1391 و ساعت 1:52 |
دفیبریلاتورهای بای‌فازیک

  1. از سال 2000 میلادی به بعد استفاده از دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک رواج پیدا کرده است. دستگاه‌های الکتروشوک، انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا را در مدت چند هزارم ثانیه تخلیه نموده و باعث دپولاریزاسیون و رپولاریزاسیون تمامی سلولهای قلبی بطور همزمان می گردند، بدین وسیله گره سینوسی _ دهلیزی فرصت می یابد که مجدداً رهبری را ( در خلال رپولاریزاسیون) بدست بگیرد. برای اینکه دفیبریلاتور موفقیت‌آمیز باشد باید جریان الکتریسته به مقدار کافی تمام عضله قلب را تحریک نماید. در هنگام شوک دادن جریان الکتریکی از طریق پدال ها وارد قلب شده و از میان آن عبور می‌کند. در دستگاه ‌های منوفازیک جریان الکتریسته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان می‌یابد، در حالی که در دستگاه های بای‌فازیک جریان الکتریکی ابتدا در یک مسیر جریان می‌یابد سپس به سمت دیگر برمی‌گردد و در حقیقت جریان الکتریسته به صورت دو طرفه در طی دو فاز بین پدال ها به جریان در می‌آید.

میزان اثر بخشی دستگاه ‌های منوفازیک به مقدار انرژی آن بستگی دارد. دستگاه های بای‌فازیک با مقدار انرژی کمتر ( نسبت به منوفازیک ) دارای اثر بخشی بیشتر می‌باشند. در مقایسه با الکتروشوک های منوفازیک، در این دستگاه ‌ها با کاهش انرژی تا حد 50 % ، همان اثرات درمانی یا بیشتر از آن نیز کسب می‌شود. نتایج تحقیقات نشان داد‌ه‌اند که میزان انرژی بالا در حین شوک دادن، ممکن است باعث آسیب سلولهای قلب شود. با توجه به اینکه میزان انرژی مورد نیاز در دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک کمتر از منوفازیک می‌باشد، بنابراین خطر صدمه به سلولهای قلبی و اختلال عملکرد قلبی بعد از احیاء کاهش می یابد و در نتیجه باعث افزایش امید به زندگی بیماران می شود .

  1. همچنین تحقیقات نشان داده اند که، دفبیریلاتورهای منوفازیک در افرادی که دارای مقاومت بالا در عرض قفسه سینه ( بعلت مواردی مانند وجود مو در قفسه سینه ، بزرگ بودن قفسه سینه، تماس ضعیف پدال‌ها با قفسه سینه و پوست خشک ) می‌باشند ممکن است اثر بخشی کافی نداشته باشد. اگر مقاومت خیلی بالا باشد ممکن است جریان الکتریسته کافی به قلب نرسد و در نتیجه دفیبریلاسیون موفقیت‌آمیز نباشد. بعضی از انواع دفیبریلاتورهای بای‌فازیک به گونه ای طراحی شده‌اند که در تمامی افراد با مقاومت‌های مختلف، قادرند مقدار انرژی یکسان را به عضله قلب برسانند، به عبارتی در صورت استفاده از این نوع دفیبریلاتورها ، میزان مقاومت قفسه سینه تأثیری در رسیدن انرژی الکتریکی به عضله قلب ندارد.

دستگاه های بای‌فازیک خود شامل دو نوع می‌باشند

1. دستگاه ‌های با موج الکتریکی شاخه ای : این دستگاه‌ها نسل اول دفیبریلاتورهای بای‌فازیک می باشند که برای بیماران با مقاومت پائین در عرض قفسه سینه طراحی شده‌اند و در بیمارانی که دارای مقاومت بالا در قفسه سینه می‌باشند، شکل موج الکتریکی تغییر می کند. در این دستگاه ها همانند دستگاه های منوفازیک ، حداکثر مقدار انرژی 360 ژول می‌باشد.

2.دستگاه های با موج الکتریکی مستقیم : این دستگاه‌ها نسل دوم دستگاه های بای‌فازیک می‌باشند. در این دفیبریلاتورها در صورت وجود مقاومت بالا در عرض قفسه سینه هیچ گونه تغییری در شکل موج الکتریکی ایجاد نمی‌شود و مدت زمان جریان الکتریکی ثابت می‌باشد.در این نوع دستگاه ها حداکثر سطح انرژی 200 ژول می‌باشد و به طور کلی سطوح انرژی در این الکتروشوکها شامل 200، 150، 120، 100، 75، 50، 30، 20، 15، 10، 9، 8، 7، 6، 5، 4، 3، 2، 1 ژول می‌باشد. توجه داشته باشید که دستگاه های مدل " زولا " دارای نوع منوفازیک هم می باشند که علاوه بر مقادیر فوق دارای سطوح انرژی 300 و 360 ژول هم می باشند.

همانطور که قبلاً ذکر شد نتایج تحقیقات متعددی نشان داده‌اند که دستگاه های بای‌فازیک نسبت به منوفازیک با مقدار انرژی کمتر، اثر بخشی بیشتری دارند. انجمن قلب آمریکا در آخرین دستورالعمل خود(2005) توصیه 3 شوک متوالی را (هم در صورت استفاده از دفیبریلاتور منوفازیک و هم بای‌فازیک) منسوخ اعلام کرده و توصیه می کند در صورتی که شوک اول موفقیت آمیز نباشد، باید بلافاصله عملیات احیاء قلبی و ریوی (به خصوص ماساژ مؤثر) شروع شود و تا 5 سیکل ادامه یابد ( تقریباً 2 دقیقه) و سپس شوک دوم با مقدار 150 ژول داده شود. (در الگوی پیشنهاد شده انجمن قلب آمریکا در سال 2000، دادن سه شوک متوالی ( که باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) توصیه شده بود). انجمن قلب آمریکا دلیل تغییر استراتژی 3 شوک را به 1 شوک به صورت زیر بیان کرده است. اگر با شوک اول فیبریلاسیون بطنی خاتمه پیدا نکند، احتمال اینکه شوک دوم باعث خاتمة فیبریلاسیون بطنی گردد، کم می‌باشد. در بیمارانی که شوک اول پاسخ مناسب ایجاد نکرده است، شروع بلافاصلة احیاء قلبی و ریوی مؤثر (به خصوص ماساژ قلبی)، نسبت به شوک دوم، دارای ارزش بیشتری می باشد و احتمال موفقیت شوک دوم بعد از یک سیکل عملیات احیاء قلبی و ریوی به علت افزایش پرفیوژن عروق کرونر بیشتر می باشد. با در نظر گرفتن مطالب فوق الذکر و این نکته که هر گونه توقف در ماساژ قفسة سینه (دادن سه شوک پشت سر هم باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) میزان امید به زندگی بیماران را کاهش می دهد، توالی 3 شوک به 1 شوک تبدیل شده است.علاوه بر موضوعات فوق، یکی از دلایل توصیة قبلی 3 شوک پشت سرهم، پائین بودن میزان موفقیت شوک اول با دفیبریلاتورهای منوفازیک بود. در دستگاه‌های جدید بای‌فازیک شوک اول دارای تأثیر بالا و سریع می باشد ( این دستگاه‌ها معروف به پایان دهندة فیبریلاسیون بطنی در طی 5 ثانیه بعد از شوک هستند) و با احتمال بیشتر از 99 درصد، فیبریلاسیون بطنی را پایان می دهند.

در این رابطه، انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه می‌کند که در صورت استفاده از الکتروشوک بای‌فازیک از نوع موج الکتریکی مستقیم در درمان فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار، مقدار انرژی شوک اول 120 ژول باشد. همچنین طبق آخرین دستورالعمل، در صورت استفاده از الکتروشوک منوفازیک، شوک اول باید با مقدار 360 ژول داده شود. توصیه های این انجمن در رابطه با کودکان برای خاتمه فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار با استفاده دستگاه های بای فازیک 2 ژول/کیلوگرم می باشد و در صورت نیاز به شوکهای بعدی مقدار 4 ژول/کیلوگرم توصیه می شود. در مورد کودکان هم انجام 3 شوک متوالی توصیه نمی شود.

بر اساس توصیه سازندگان دستگاه های بای فازیک میزان انرژی مورد نیاز برای کاردیوورژن سینکرانیزه در بالغین به ترتیب 50، 100، 120، 150، 200 ژول می‌باشد. برخی از آریتمی‌ها مانند فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی حمله‌ای فوق بطنی با میزان 50 ژول شروع شده و درصورت عدم پاسخ بتدریج و به ترتیب فوق افزایش می یابد. در سایر آریتمی ها نظیر فیبریلاسیون دهلیزی و تاکیکاردی بطنی از 100 ژول شروع می شود. در تاکیکاردی بطنی پلی‌مورفیک از مقادیر بالاتر از 100 ژول استفاده می شود. در کودکان میزان انرژی مورد نیاز در کاردیوورژن بای فازیک سینکرانیزه به ترتیب 5/0 و 1 ژول/کیلوگرم می باشد. در بالغین و کودکان در صورتی که تاکیکاردی پس از بهبودی مجدداً عود کرد باید با حداقل انرژی که قبلاً مؤثر بوده است، شوک داده شود. انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه کرده است که میزان انرژی اولیه در کاردیوورژن سینکرانیزه بای‌فازیک بالغین در فیبریلاسیون دهلیزی 100 یا 120 ژول باشد و درصورت عدم پاسخ با مقدار انرژی 150 و200 ژول تکرار شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در چهارشنبه چهاردهم تیر 1391 و ساعت 1:52 |

Intra cerebral pressure  Icp:

 

 

CNS: به مجموعه اعصابی که داخل حفره ی استخوانی حفظ شده

PNS:به مجموعه اعصابی که خارج از این حفره است گفته میشه

حفره جمجمه باعث حفظ مغز از صدمات وتروما می باشد و هنگامی که سوچور های آن بسته شوند دیگر قابلیت بزرگ شدن را ندارد بنا بر این هر اتفاقی که درون جمجمه بیافته محدود به همان ناحیه می شه .مثلا اگه دست صدمه ببینه به دلیل ادم افزایش حجم را داریم ودست ورم می کنه تا دو یا سه برابر اما این اتفاق در مغز نمی افته چون محیطی بستس وبنابراین ICP معنا پیدا می کنه به عبارتی دیگر افزایش حجم سبب افزایش فشار می شود .که این فشار سبب صدمه به مغز ونخاع می شود که این نوع صدمات مختلف است ولی علایم تقریبا مشابه است .

CSF :از شبکه کرویید وسلول های اپاندیمال جدار بطن ها  ترشح می شود اگر زمانی مجبور شویم شبکه کرویید را بر داریم تمام آن از سلول های اپاندیمال ترشح می شود  .تولید CSFحدود 35/. میلی لیتر در دقیقه است که در طول روز حدود 250سی سی تولید می شود که در افراد مختلف متفاوت است که در اوایل صبح وغروب بیشترین میزان  ترشح خود را دارد.

در حالت ایستاده   ICPپایین می اید ودر حالت خوابیده این میزان افزایش پیدا میکنه .

ترکیبات آن شامل کلرو سدیم ومنیزیم .که منیزیم  ان پایین تر از پلاسما وهم چنین  PHهم پایین تر از پلاسما است پتاسیم وکلسییم ان نیز کم تر از پلاسما است

داخل جمجمه حجم وفشار در حال تعادلند که این تعادل برا ما ICPمی سازنند .

اجرای داخل مغز :

1-      مغز 87درصد              2- خون4در صد                  3-  CSF9در صد

 

افزایش هر یک ازاین ها سبب افزاسش فشار داخل مغز می شود.

یه سری خواص فیزیکی درون مغز تحت تاثیر میزان خون ورودی ومیزان خونرسانی وفشار داخل جمجمه تعیین می شود

MAP:فشار متوسط شریانی که برابر است با :(2برابر دیاستول +1سیستول )تقسییم بر 3

مثلا برای فشار 12 روی 8 برابر است با 93.

CVR:مقاومتی است که در برابر جریان خون است                          cerebral  vascular resistant

CPP:pressure   cerebral perfusion

اساس پاتو فیزیولوژی را به فشار درون مغزی تشکیل می دهد که در هر مریضی باید به نقطه ثابتی برسد که حاصل :map-icp=cpp  حفظ ان در مقدار ثابت اهمیت زیادی دارد .

 CBF:مقدار خونی که به بافت مغز می رسد .که در بافت خاکستری بیشتر است ودر بافت سفید کم تر وبه طور متوسط 53سی سی در هر 100 گرم بافت مغز.

حفظ CPPبرای این است که ما یه CBFمناسب داشته باشیم .

خواب تااین جا یه ریویو داشت باشیم :

ICP:فشار درون مغزی

MAP:متوسط فشار شریانی

CVR:مقاومت شریانی

CPP:فشار پرفیوژن مغزی

CBF:خون رسانی به بافت مغز

 

 افزایش حجم سبب افزایش فشار درون جمجمه می شود وبسته به این است که چه جوری این افزایش حجم ایجاد میشود مثلا در اثر یه ضربه خون ریزی ایجاد می شود که این خون ریزی منجر به افزایش فشار درون جمجمه می شود مغز تا حدی می تواند این فشار رو تحمل کنه از یه حدی به بعد علایم شروع می شن واز یه حدی دیگه باعث از بین رفتن فانکشن کل بافت مغز می شه.

برای بررسی افزایش حجم وICPرابطه ای لگاریتمی وجود داره .تا یه حدی فشار داخل جمجمه قابل تحمل است از یه حدی دیگه افزایش اندک حجم باعث  افزایش زیاد فشار  می شود.

PVI:  PRESSURE VOLUME INDEX

این نسبتی است بین فشار وحجم که در یه انسان بالغ حدود 26 سی سی است که رابطه ی لگاریتمی با icp داره یعنی  اگر pviیکی بهش اضافه بشه icp10برابر می شه .بنا براین با اضافه شدن ناگهانی 26سی سی حجم به داخل جمجمه icp 10برابر

و با اضافه شدن 50 سی سی حجم به داخل جمجمه icp100برابر می شه .

البته بستگی داره این افزایش حجم چه جوری باشه اگه تدریجی باشه بخش های از مغز حجمشان کم می شود تا با این افزایش حجم مقابله کنند بنا بر این افزایش حجم طولانی سبب سازگاری مغز با ان می شود ام اگر ضربه ناگهانی سبب خون ریزی شود علایم پر سر وصدای داریم فرد به کما می رود هوشیار نیست وبه سمت مرگ مغزی پیش می رود وحتی ممکن است دچار فتق های مغزی شود .   

خون ریزی ساب دورال مزمن که در عرض 2تا 3ماه ایجاد می شود بدون افزایش icpمی توواند حجمی به اندازه ی 200 تا 300 سی سی را درون جمجمه ایجاد کند بدون افزایش icpبنابر این زمان عنصر مهمی است .با افزایش حجم افزایش icpداریم اما این نسبت خطی نیست به عبارتی دیگر icp هنگام رسیدن به 50 به پلاتو می رسد چون از ان به بعد سیستم فیزیولوژی نمی تواند icp را بالاتر ببرد چون فشار خون محدود است وبالاتر از 50 نمی رود ولی این مقدار خیلی خطرناک وکشنده است .

 

مقدار icpنرمال 10میلی لیتر جیو است کهاین در حالتی است که مریض تاق باز خوابیده است ((supine سطح رفرانس icpفورامن مونرو می باشد جایی که بطن ها لترال به بطن 3وارد می شوند معادل سطح سوراخ گوش خارجی است . icp دارای پالس است به این صورت که دارای موج می باشد در بچه ها کم تر ودر بالغین این مقدار بیشتر است در هر صورت cut offبرای آن بالای 20 است به عبارتی دیگر اگر از 20 بالاتر رود پاتولوژیک است با هر ضربان قلب یک موج جدید در icp داریم یعنی موج  آن معادل ضربان قلب است که هر موج ان 3جز دارد   W1.w2.w3

موج 1 معادل نبض عروق در سیتول است .موج2 نشان دهنده ی الاستاز مغز وموج 3متناسب است با بسته شدن دریچه آئورت.

علاوه بر ضربان قلب icpبا هر تنفس نیز تغییراتی دارد هنگام دم به دلیل فشار منفی ایجاد شده بازگشت وریدی افزایش می یابد بنابر این حجم جمجمه کم می شود وicpپایین می اید وهنگام بازدم به دلیل کاهش  خروجی وریدی icp زیاد می شود .بنابر این با هر تنفس یه موج از icpرا داریم .

 

 

مروری بر فرامیل (جمع فرمول):

 

حفره داخل جمجمه حجم ثابت دارد افزایش در هر یک از اجزای آن سبب افزایش فشار می شود که به ان DOCTRIN MONRO-KELLIگویند کسی که ان را توضیح داد.

اجزای داخل جمجمه:

1-مغز که خود شامل نورون وگلیاها وسلول های نگهدارنده

2-خون    3- CSF

این نمودار رابطه ی افزایش حجم وicp را نشان می دهد تا یه محدوده ای افزایش حجم تاثیری بر فشار ندارد اما از یه محدوده ی خاصی با افزایش اندک حجم فشار بسیا بالا می رود 

 

مروری بر اناتومی مغز:

در حفره ی مغز 2 جز اصلی داریم سوپرا تنتوریال واینفرا تنتوریال .تنتوریال پرده ای است ضخیم ومحکم که روی مخچه را می پوشاند که هم از جلو وهم از غقب به جمجمه متصل است ویک حفره روی آن ایجاد می شود که از ان دیانسفال وساقه مغز عبور می کند .این فورامن که بالاتر از فورامن مگنوم قرار دارد خیلی قابل توجه است چون در رابطه با  herniationمغزی است وبنابراین اهمیت بالینی فراوان دارد .سوپرا تنتوریال شامل نیم کره های مغزی است واینفرا تنتوریال شامل مخچه وساقه مغز  .افزایش حجم داخل جمجمه بیشتر در قسمت فوقانی رخ می دهد با افزایش فشار مغز بر ان است که فشار را خارج کند وتنها راه خارج کردن فشار پایین است که پرده قرار دارد واز قسمت لبه های پرده فشار را به بیرون هدایت می کند وباعث ایجاد herniationمی شود  .بیرون زدگی از لبه این پرده به اسم تنتوریال herniationنامیده می شودوبیرون زدگی از لبه فورامن مگنوم را بیرون زدگی تونسیلار گویند.

انواع مختلف herniation:

یک نوع herniationداریم که از فورامن مگنوم عبور می کند (شماره4)

یک نوعherniationداریم که به ان ساب فالکس0(falx)گویند قسمتی از حجم مغز از یک طرف نیم کره از لبه پرده ضخیم به نام فالکس عبور کرده(شماره 1)

ونوع دیگر پایین ترین جز مخچه است به نام uncusکه شایع ترین نوع herniationاست داخل ترین وپایین ترین لوب تمپورال را uncusگویند که بیشترین استعداد بیرون زدگی را دارد وبه آن فتق uncal گویند (شماره 2)که یک سری علایم بالین دارد.

یک سنترال herniationداریم که بد ترین اتفاق ممکن است که بیافتد وتمام فتق ها می توانند به ان تبدیل شونند (شماره 3).

فتق uncalمی تواند یک طرفه یا دو طرفه باشد.

در صورت ایجاد فتق uncal اجزای که در پایین هستند تحت فشار قرار می گیرنند این اجزا شامل cerebral pedancleورتیکولار فورمیشن هستند .

1-   اثر روی سربرال پدانکل سبب فلج طرف مقابل بدن می شود چون حاوی فیبر های حرکتی است وچون این فیبر ها در مدولا کراس دارند فلج طرف مقابل را داریم .

2-      اثر بعدی فشار روی عصب 3 است که ایجاد میدریازیس می کند .

3-   فشار روی post.cerebral. artry که خون رسانی ناحیه اکسی پیتال را به عهده دارد وایجاد همونیموس وهمی آنوپیا می کند واختلال در بینایی .

4-   فشار روی سیستم رتیکولار که مهم ترین نقش را در پیام هی تحریکی جهت هوشیاری به کورتکس مغز می فرستد  که در صورت اسیب فرد هوشیاری خود را از دست می هد .

 

 

در بیمارستان میدریاز یک طرفه خیلی مهمه چون فاصله  بین مرگ وزندگی بیمار چند ساعته وبه دنبال خون ریزی می گردیم بعد از فتق اونکال به سمت فتق سنترال می رود .

در تومور هاو ابسه ها و خونریزی ها تنتوریال هرنییشن نیز رخ می دهد از اقداماتی که می توان قبل از عمل برای بیمار انجام داد این است که سر بیمار را 30 درجه به بالا نگه می داریم   این باعث کاهش 20درصدی فشار می شود .فشار روی عصب 3 سبب دیلاتاسیون پلک می شود چون عصب 3 شامل فیبر های پاراسمپاتیک هستند وغیر فعال می شوند  وسمپاتیک فعال ومیدریازیس رخ می دهد وبه نور پاسخ نمی دهد .وهم چنین ایجاد مردمک های غیر قرینه می کند unisochoria)   ).

تریاد کوشینگ :افزایش فشار خون به همراه برادی کاردی که غیر معمول است  این بیماران فشار 20 روی 10 ونبض انها 40 تا می زند.که به همراه ان اختلال تنفسی دارند.این تریاد به خاطر فشار روی ناحیه که رو کنترل قلب وتنفس است ایجاد می شود.

مرحله بعدی هرنیشن ها سنترال است که مغز به پایین حرکت می کند که اتفاقی است فحشتناک چون کل اجزای  بازیلر که به مغز خون می دهند پاره می شوند  ودیگر بر گشت ندارد ودیگر ساقه مغز عمل کرد ندارد این فاصله حدود چند دقیقه تا چند ساعت که می توان برای آن کاری کرد .

 

علایم افزایش icp:

1-      سردرد (درد مغز از فیبری تامین نمی شود پرده های مغز هستند که درد دارند وسبب درد می شونند)

2-      استفراغ جهنده (علت آن در کف بطن 4 است area postroma )

قسمتی از مغز که می توانیم ببینیم عصب اپتیک است وتمام تغییرات فشاری در مغز می تواند علایمی رو عصب اپتیک داشته باشد .

3-      ادم عصب اپتیک(papilledema) بررسی با افتالموسکوپ صورت می گیرد

4-      اختلال هوشیاری

5-      در گیری عصب 6 چون طول عصب زیاد است بیشتر تحت تاثیر است

6-      میدریاز (اگر 2چشم میدیاز شود دیگر بر نمی گرددوهمیشه میدریاز باقی می ماند)

 

این علایم در بچه ها متفاوت است :

چون افزایش حجم جمجمه را داریم چون سوچور ها کاملا بسته نشده است وسبب افزایش حجم سر و ماکرو سفالی می دهد .

1-      ماکروسفالی (یکی از پیگیری ها در نوزادان اندازه دور سر است)

2-      بزرگ شدن fontanelدر جلو (محل تقاطع سوچور ها )

3-      عروق وریدی پوست اسکال برجسته می شود

4-      Sun set(چشم ها حالت غروب خورشید دارد چشم ها به سمت بالا می رود )

 

شایع ترین علت افزایش  icpبه صورت حاد تروما وخونریزی  است که به خاطر هایپر تنشن و انوریسم  به علت تومور هاو کیست هاو  یا بدون علت.

یکی دیگر از عوامل افزایس فشار سودو تومورها است :اختلال در مکانیسم csfایجاد می کند

وهمچنین اختلال در مسیر عبور csf افزایش فشار را ناشی می شود

هیدروسفالوس :افزایش مقدار اندازه بطن ها که 2علت دار د 1- جذب وتولید csfدچار مشکل است   که به آن communicating هیدرو سفالوس گویند .

2-اختلال در مسیر عبور csf .مثلا بطن 4 بسته شده است که به آن non communicating گویند.

درمان:

1-ساده ترین کار بالا آوردن سر مریض

2-کاهش یکی از عناصر درون مغز (خارج کردن تومور –برداشتن مقداری از csf –خارج کردن آبسه)

3-رساندن  cpp به بالای 70 میلی لیتر جیوه تا خونرسانی به مغز خوب انجام شود :

Map=93                               

Icp=10                                                   cpp=93-10=83

اگر مریض دچار خون ریزی ناگهانی مغزی شود icpبرابر می شود با 30در این صورت  cpp بدست می اید 63وبه زیر 70 می رود وبدن map را زیاد می کند وفشار را می برد بالا .بدترین کار ما این است که فشار خون مریض را بیاوریم پایین .

4-کاهش حجم خون . با دست کاری گاز های خونی که با کاهش Pco2که باعث وازو کانستریکشن  می شود .تا یه حدی می تواند مفید باشد معمولا در محدوده ی30-35 نگه می داریم.

5-دادن ماده هایپر اسمولار (برای جززب اب) مانیتول

6-هایپر ونتیلیشن کنترل شده(pco2=30-35)

7-حفظ نورمو ولمیا (normovolemia )

8-آرام کردن مریض استفاده از sedation

 

عوارض icp بالا:

1-      کوری

2-      اختلال منتال

3-      اختلال حرکتی

4-      مرگ

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در یکشنبه چهارم تیر 1391 و ساعت 17:41 |
لوله تراشه

دارای یک کاف در انتها و یک بالن راهنما در ابتدای خود است که با cc8-5 هوا پر می شود. لوله های بدون کاف معمولا برای کودکان زیر 8 سال مورد استفاده قرار می گیرد. یک خط رادیو اوپک در سر تا سر کناره لوله وجود دارد که توسط آن می توان با CXR محل قرار گیری لوله را مورد بررسی قرار داد. قطر داخلی لوله که نمایانگر شماره لوله تراشه نیز هست ،از 5/2 تا 9 میلیمتر متغیر بوده ، هر کدام از اندازه های آن به میزان 5/0 میلیمتر با هم تفاوت دارد. فواصلی متعددی هم که بر حسب سانتیمتر روی لوله علامتگذاری شده است بیانگر فاصله انتهای لوله تا لب های بیمار است. در یک فرد بالغ معمولا این فاصله حدود 20 تا 22 سانتیمتر از سطح دندانها است. در چنین فاصله ای انتهای لوله تراشه حدود 2 تا 3 سانتیمتر بالاتر از کارینا (محل دوشاخه شدن تراشه) قرار می گیرد.درمردان عموما از لوله تراشه با قطر داخلی 8 میلیمتر استفاده می شود و در زنان از لوله تراشه 7 استفاده می شود.در هنگام لوله گذاری ، لوله ای با سایز کوچکتر نیز در دسترس باشد زیرا در صورت برخورد با موارد مشکل، می تواند کمک کننده باشد.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در یکشنبه هفتم خرداد 1391 و ساعت 10:33 |

درمانهای عمومی لازم پس از عمل

  • اختلالات اسید و باز

 

نگهداری PH شریانی در حدود طبیعی و فیزیولوژیک موجب به حد اکثر رساندن کار قلب ، جلوگیری از پیدایش آریتمی ها و کمک به به بهبود کار اعضای انتهایی بدن می گردد . PH خون شریانی نمایانگر موارد زیر است :

  • وضعیت جریان خون بدن مثل حجم خون و برون ده قلب
  • وضعیت کار احشای بدن مثل : کار دفع ادرار از کلیه ها ، کار متابولیک کبد و کار لوزالمعده از نظر ترشح غدد داخلی
  • وضعیت کار تنفسی مثل : دفع دی اکسید کربن ، جذب و انتقال اکسیژن

معمولا تعادل بین اسید و باز مربوط به جذب اسید های ثابت ( fixed acids ) و متابولیسم و دفع دی اکسید کربن است . بافر های بدن معمولا در تغییرات حاد اسید و باز دخالت می کنند در حالی که کلیه ها و ریه ها در تغییرات مزمن تر وارد عمل می شوند .

اسیدوز متابولیک در دوران اولیه پس از عمل معمولا به علت هیپوولمی ساده یا موارد بغرنج تر مانند سندروم کاهش برونده قلبی پیدا می شود . در این موارد در نسوج بدن متابولیسم هوازی جای خود را به متابولیسم بی هوازی داده ، اسید لاکتیک تولید می شود . در فازهای پر استرس دوران اولیه بعد از عمل ممکن است مقاومت به استفاده از گلوکز در بدن به وجود آید که در این صورت به تولید اسید بییشتر در بدن منجر می شود . درمان اسیدوز با تشخیص علت پیدایش آن شروع می شود .اگر چه  تجویز بیکربنات داخل وریدی به صورت موقت موجب نجات جان بیمار گردد ولی در نهایت باید علت برون ده قلبی پایین را تشخیص و به طور موثری تحت درمان قرار داد . اسیدوز موجب کاهش قدرت انقباضی میوکارد و تقلیل تاثیر کاتکولامین های اینوتروپ می گردد .




آلکالوز یا اسیدوز تنفسی همیشه ناشی از عدم تنظیم و استفاده صحیح از دستگاه های تنفس مصنوعی ( Ventilator ) در دوران پس از عمل جراحی است . اگر تهویه داخل ریه کافی باشد بدن به ندرت می تواند آن قدر اسید یا دی اکسید کربن تولید کند که ریه ها عاجز از دفع آن باشند ، به طوری که اختلالات PH پیدا شود . پس از خروج بیمار از زیر دستگاه تنفس مصنوعی در موارد زیر ممکن است اسیدوز تنفسی پیدا شود :

  • بیمار هنوز تحت تاثیر دارو های بیهوشی باشد
  • تجویز آرام بخش بیش از حد
  • هنوز فلج عضلانی نسبی وجود داشته باشد .
  • وجود انسداد راه های هوایی

 

آلکالوز متابولیک تقریبا همیشه به صورت Iratogenic پیش می آید ، مانند موارد زیر :

  • خارج کردن اسید معده ( به وسیله لوله Nasogastric ) بدون جایگزینی پتاسیم
  • استفاده از دیورتیک هایی که موجب دفع پتاسیم یا کلراید در ناحیه توبول های کلیوی شده ، موجب پیدایش اختلالات الکترولیتی می گردند .

 

در نتیجه افزایش ترشح مینرالوکورتیکوئید در بدن ، ناشی از استرس عمل و همین طور کاهش حجم داخل عروقی ، آلکالوز بیمار تشدید می یابد . آلکالوز متابولیک را هم می توان تقریبا همیشه با تجویز کلرور پتاسیم داخل وریدی درمان نمود و معمولا نیازی به استفاده از تجویز اسید کلرهیدریک نیست .

خلاصه علت ، علائم قلبی و درمان اسیدوز و آلکالوز متابولیک در جدول زیر بیان شده است .

 

علت

علامت قلبی

درمان

 

اسیدوز

متابولیک

 

 

1 برون ده قلبی پایین همراه با انقباض عروق محیطی و کاهش جریان خون در نسوج

 

2 فاجعه های پیداشده در داخل شکم مثل ایسکمی مزانتریک

 

3 عفونت

 

4 نارسایی کلیوی

 

5 کتواسیدوز دیابتی

 

 

 

1 کاهش قدرت انقباضی قلب

 

2 کاهش تاثیر اینوتروپها

 

1 درمان علت اولیه پیدایش اسیدوز

 

2 در صورت بیکربنات سرم کمتر 18 میلی اکی والان در لیتر ( کمبود باز بیش از 5 میلی مول در لیتر ) و در مواردی که علت اصلی مشخص نیست یا اصلاح آن نیاز به زمان دارد باید اسیدوز خون را اصلاح نمود

 

بی کربنات سدیم بر اساس فرمول :

بیکربنات meq = base deficit x 0/3BW

 

 

آلکالوز

متابولیک

 

 

1 ادرار فراوان بخصوص ناشی از مصرف مدرههای موثر بر روی Loop ها

 

2 درناژ زیاد محتویات معده بدون جایگزینی الکترولیت ها

 

3 تغذیه کامل وریدی با محلول نامناسب

 

4 ثانویه به اصلاح بیش از حد اسیدوز تنفسی

 

 

1 کاهش پتاسیم سرم و در نتیجه پیدایش آریتمی های قلبی

 

2 اثر معکوس بر واکنش دستگاه قلبی ریوی به کاتکولامین های تجویز شده

 

3 شیفت منحنی تجزیه اکسیژن – هموگلوبین به چپ

 

4 کاهش تحریک مرکز تنفس و در نتیجه کاهش تهویه ریوی و تجمع دی اکسید کربن

 

 

درمان هیپو ولمی ، هیپوکالمی و هیپوکلرمی بیمار

 

2 تجویز کلرورسدیم یا کلرور پتاسیم بر اساس میزان پتاسیم سرم و حجم مایعات بدن

 

3 استازولامید ( دیاموکس ) وریدی 500 – 250 میلیگرم

 

4 اسید هیدروکلریک 0.1 نرمال ( 100 میلی اکی والان در لیتر ) از طریق ورید های مرکزی به مقدار 20 – 10 میلی اکی والان در ساعت بر اساس یکی از دو فرمول زیر :

الف ) محاسبه کمبود کلر :

اسید کلر هیدریک (meq) = Bw 0.2 ( کیلوگرم ) x ( کلر اندازه گیری شده داخل سرم – 103 )

 

ب ) محاسبه مقدار باز اضافی :

اسید کلرهیدریک (meq) = Bw 0.15 ( کیلوگرم ) x میزان باز اضافی اندازه گیری شده

 

در صورت آلکالوز شدید مقدار محاسبه شده به مدت 12 ساعت همراه با بررسی های مکرر داده می شود

 

5

الف ) کلرور آمونیوم ، 20 – 10 میلی لیتر در ساعت وریدی از محلول 2.14 %

 

ب ) مونو هیدرو کلراید آرژنین ، 20 – 10 میلی لیتر در ساعت وریدی از محلول 10 %

 

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در جمعه پنجم خرداد 1391 و ساعت 9:45 |
دفیبریلاتورهای بای‌فازیک

  1. از سال 2000 میلادی به بعد استفاده از دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک رواج پیدا کرده است. دستگاه‌های الکتروشوک، انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا را در مدت چند هزارم ثانیه تخلیه نموده و باعث دپولاریزاسیون و رپولاریزاسیون تمامی سلولهای قلبی بطور همزمان می گردند، بدین وسیله گره سینوسی _ دهلیزی فرصت می یابد که مجدداً رهبری را ( در خلال رپولاریزاسیون) بدست بگیرد. برای اینکه دفیبریلاتور موفقیت‌آمیز باشد باید جریان الکتریسته به مقدار کافی تمام عضله قلب را تحریک نماید. در هنگام شوک دادن جریان الکتریکی از طریق پدال ها وارد قلب شده و از میان آن عبور می‌کند. در دستگاه ‌های منوفازیک جریان الکتریسته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان می‌یابد، در حالی که در دستگاه های بای‌فازیک جریان الکتریکی ابتدا در یک مسیر جریان می‌یابد سپس به سمت دیگر برمی‌گردد و در حقیقت جریان الکتریسته به صورت دو طرفه در طی دو فاز بین پدال ها به جریان در می‌آید.

میزان اثر بخشی دستگاه ‌های منوفازیک به مقدار انرژی آن بستگی دارد. دستگاه های بای‌فازیک با مقدار انرژی کمتر ( نسبت به منوفازیک ) دارای اثر بخشی بیشتر می‌باشند. در مقایسه با الکتروشوک های منوفازیک، در این دستگاه ‌ها با کاهش انرژی تا حد 50 % ، همان اثرات درمانی یا بیشتر از آن نیز کسب می‌شود. نتایج تحقیقات نشان داد‌ه‌اند که میزان انرژی بالا در حین شوک دادن، ممکن است باعث آسیب سلولهای قلب شود. با توجه به اینکه میزان انرژی مورد نیاز در دفیبریلاتور‌های بای‌فازیک کمتر از منوفازیک می‌باشد، بنابراین خطر صدمه به سلولهای قلبی و اختلال عملکرد قلبی بعد از احیاء کاهش می یابد و در نتیجه باعث افزایش امید به زندگی بیماران می شود .

  1. همچنین تحقیقات نشان داده اند که، دفبیریلاتورهای منوفازیک در افرادی که دارای مقاومت بالا در عرض قفسه سینه ( بعلت مواردی مانند وجود مو در قفسه سینه ، بزرگ بودن قفسه سینه، تماس ضعیف پدال‌ها با قفسه سینه و پوست خشک ) می‌باشند ممکن است اثر بخشی کافی نداشته باشد. اگر مقاومت خیلی بالا باشد ممکن است جریان الکتریسته کافی به قلب نرسد و در نتیجه دفیبریلاسیون موفقیت‌آمیز نباشد. بعضی از انواع دفیبریلاتورهای بای‌فازیک به گونه ای طراحی شده‌اند که در تمامی افراد با مقاومت‌های مختلف، قادرند مقدار انرژی یکسان را به عضله قلب برسانند، به عبارتی در صورت استفاده از این نوع دفیبریلاتورها ، میزان مقاومت قفسه سینه تأثیری در رسیدن انرژی الکتریکی به عضله قلب ندارد.

دستگاه های بای‌فازیک خود شامل دو نوع می‌باشند

1. دستگاه ‌های با موج الکتریکی شاخه ای : این دستگاه‌ها نسل اول دفیبریلاتورهای بای‌فازیک می باشند که برای بیماران با مقاومت پائین در عرض قفسه سینه طراحی شده‌اند و در بیمارانی که دارای مقاومت بالا در قفسه سینه می‌باشند، شکل موج الکتریکی تغییر می کند. در این دستگاه ها همانند دستگاه های منوفازیک ، حداکثر مقدار انرژی 360 ژول می‌باشد.

2.دستگاه های با موج الکتریکی مستقیم : این دستگاه‌ها نسل دوم دستگاه های بای‌فازیک می‌باشند. در این دفیبریلاتورها در صورت وجود مقاومت بالا در عرض قفسه سینه هیچ گونه تغییری در شکل موج الکتریکی ایجاد نمی‌شود و مدت زمان جریان الکتریکی ثابت می‌باشد.در این نوع دستگاه ها حداکثر سطح انرژی 200 ژول می‌باشد و به طور کلی سطوح انرژی در این الکتروشوکها شامل 200، 150، 120، 100، 75، 50، 30، 20، 15، 10، 9، 8، 7، 6، 5، 4، 3، 2، 1 ژول می‌باشد. توجه داشته باشید که دستگاه های مدل " زولا " دارای نوع منوفازیک هم می باشند که علاوه بر مقادیر فوق دارای سطوح انرژی 300 و 360 ژول هم می باشند.

همانطور که قبلاً ذکر شد نتایج تحقیقات متعددی نشان داده‌اند که دستگاه های بای‌فازیک نسبت به منوفازیک با مقدار انرژی کمتر، اثر بخشی بیشتری دارند. انجمن قلب آمریکا در آخرین دستورالعمل خود(2005) توصیه 3 شوک متوالی را (هم در صورت استفاده از دفیبریلاتور منوفازیک و هم بای‌فازیک) منسوخ اعلام کرده و توصیه می کند در صورتی که شوک اول موفقیت آمیز نباشد، باید بلافاصله عملیات احیاء قلبی و ریوی (به خصوص ماساژ مؤثر) شروع شود و تا 5 سیکل ادامه یابد ( تقریباً 2 دقیقه) و سپس شوک دوم با مقدار 150 ژول داده شود. (در الگوی پیشنهاد شده انجمن قلب آمریکا در سال 2000، دادن سه شوک متوالی ( که باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) توصیه شده بود). انجمن قلب آمریکا دلیل تغییر استراتژی 3 شوک را به 1 شوک به صورت زیر بیان کرده است. اگر با شوک اول فیبریلاسیون بطنی خاتمه پیدا نکند، احتمال اینکه شوک دوم باعث خاتمة فیبریلاسیون بطنی گردد، کم می‌باشد. در بیمارانی که شوک اول پاسخ مناسب ایجاد نکرده است، شروع بلافاصلة احیاء قلبی و ریوی مؤثر (به خصوص ماساژ قلبی)، نسبت به شوک دوم، دارای ارزش بیشتری می باشد و احتمال موفقیت شوک دوم بعد از یک سیکل عملیات احیاء قلبی و ریوی به علت افزایش پرفیوژن عروق کرونر بیشتر می باشد. با در نظر گرفتن مطالب فوق الذکر و این نکته که هر گونه توقف در ماساژ قفسة سینه (دادن سه شوک پشت سر هم باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی می‌شود) میزان امید به زندگی بیماران را کاهش می دهد، توالی 3 شوک به 1 شوک تبدیل شده است.علاوه بر موضوعات فوق، یکی از دلایل توصیة قبلی 3 شوک پشت سرهم، پائین بودن میزان موفقیت شوک اول با دفیبریلاتورهای منوفازیک بود. در دستگاه‌های جدید بای‌فازیک شوک اول دارای تأثیر بالا و سریع می باشد ( این دستگاه‌ها معروف به پایان دهندة فیبریلاسیون بطنی در طی 5 ثانیه بعد از شوک هستند) و با احتمال بیشتر از 99 درصد، فیبریلاسیون بطنی را پایان می دهند.

در این رابطه، انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه می‌کند که در صورت استفاده از الکتروشوک بای‌فازیک از نوع موج الکتریکی مستقیم در درمان فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار، مقدار انرژی شوک اول 120 ژول باشد. همچنین طبق آخرین دستورالعمل، در صورت استفاده از الکتروشوک منوفازیک، شوک اول باید با مقدار 360 ژول داده شود. توصیه های این انجمن در رابطه با کودکان برای خاتمه فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار با استفاده دستگاه های بای فازیک 2 ژول/کیلوگرم می باشد و در صورت نیاز به شوکهای بعدی مقدار 4 ژول/کیلوگرم توصیه می شود. در مورد کودکان هم انجام 3 شوک متوالی توصیه نمی شود.

بر اساس توصیه سازندگان دستگاه های بای فازیک میزان انرژی مورد نیاز برای کاردیوورژن سینکرانیزه در بالغین به ترتیب 50، 100، 120، 150، 200 ژول می‌باشد. برخی از آریتمی‌ها مانند فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی حمله‌ای فوق بطنی با میزان 50 ژول شروع شده و درصورت عدم پاسخ بتدریج و به ترتیب فوق افزایش می یابد. در سایر آریتمی ها نظیر فیبریلاسیون دهلیزی و تاکیکاردی بطنی از 100 ژول شروع می شود. در تاکیکاردی بطنی پلی‌مورفیک از مقادیر بالاتر از 100 ژول استفاده می شود. در کودکان میزان انرژی مورد نیاز در کاردیوورژن بای فازیک سینکرانیزه به ترتیب 5/0 و 1 ژول/کیلوگرم می باشد. در بالغین و کودکان در صورتی که تاکیکاردی پس از بهبودی مجدداً عود کرد باید با حداقل انرژی که قبلاً مؤثر بوده است، شوک داده شود. انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه کرده است که میزان انرژی اولیه در کاردیوورژن سینکرانیزه بای‌فازیک بالغین در فیبریلاسیون دهلیزی 100 یا 120 ژول باشد و درصورت عدم پاسخ با مقدار انرژی 150 و200 ژول تکرار شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در یکشنبه بیست و هفتم فروردین 1391 و ساعت 12:44 |

مقاله آموزشی در مورد کاردیوورژن و دفیبریلاسیون

اینجا


وب سایت احیاء قلبی ریوی مغزی

ehya


تغیرات عمده احیاء قلب و ریوی 2010 در مقابل 2005

تاکید مجدد بر انجام CPR با کیفیت که شامل موارد زیر می شود:

1.      انجام حداقل تعداد 100 با در دقیقه ماساژ قلبی (در مقابل تقریبا 100 بار)

2.      عمق ماساژ حداقل 5 سانتی متر در بزرگسالان و حداقل یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه نوذادان و کودکان (در مقابل تقریبا چهار سانتی متر در نوذادان و 5 سانتی متر در کودکان)

a.      توجه شود که دیگر رنج 2.5 تا 5 سانت دیگر در بزرگسالان استفاده نمی شود.

3.      اجازه به قفسه سینه برای برگشت کامل بعد از هر ماساژ

4.      به حداقل رساندن موارد قطع ماساژ

5.      پرهیز از ونتیلاسیون بیش از حد

6.       نسبت ماساژ به تهویه 30 به 2 (بدون تغییر) در موارد یک نفره برای احیاء بزرگسالان، کودکان و نوذادان (به استثنای توذادان تازه متولد شده)

7.      هر تنفس باید یک ثانیه اعمال شود.

8.      در زمانی که راه هوایی پیشرفته در محل تراشه قرار دارد ماساژ قلب بدون وقفه انجام می شود (با ریت حداقل 100 بار) و نیازی برای هماهنگی با تهویه ندارد. به این صورت که یک تنفس هر 6 الی 8 ثانیه (در حدود 8 تا 10 تنفس در دقیقه) به بیمار داده میشود. باید توجه شود که از تهویه بیش از حد پرهیز شود.

9.      مهمترین تغییر در دستورالعمل احیاء 2010 تغییر A-B-C  (راه هوایی- تنفس- گردش خون) به C-A-B (گردش خون- راه هوایی- تنفس) می باشد. البته به استثنای نوذادان تازه متولد شده.

a.      مهمترین دلیل این تغییر این است که تعدا کثیری از ایست های قلبی در بزرگسالان اتفاق می افتد و بیشترین کسانی که از ایست قلبی نجات پیدا کرده اند، کسانی بودند که در مقابل یک شاهد دچار ایست شده اند و ریتم اولیه منجر به ارست انها فیبریلاسیون بطنی و یا تاکی کاردی بطنی بدون نبض بوده است. در این بیماران عنصر اصلی بقاء، ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون زودهنگام می باشد. در روش قبلی احیاء (A-B-C) انجام ماساژ با تاخیر بعد از بازکردن راه هوایی صورت می گرفت. ولی در روش جدید بلافاصله ماساژ قلبی شروع می شود.

 

زنجیره حیات

1.      تشخیص زودهنگام لیست قلبی و اطلاع رسانی به پرسنل فوریت های پزشکی

2.      شروع سریع ماساژ قلبی با کیفیت

3.      انجام دفیبریلاسیون سریع

4.      انجام مداخلات حفظ حیات پیشرفته (ACLS)

5.      انجام مراقبت های بعد از ایست قلبی

 Chane of Life

نمودار ساده شده احیاء قلبی پایه (BLS)

 BLS

 

CAB به جای ABC

(Chest compressions, Airway, Breathing) for adults, children, and infants



احیاء قلبی ریوی پایه Basic life support BLS به روش 2005


ماساژ قلبی قبل از دادن شوک در ایست قلبی

طبق راهنمای بالینی انجمن قلب آمریکا سال 2005 ، دفیبریلاسیون سریع در بیمارانی که دچار ایست قلبی در خارج از بیمارستان شده اند، توصیه شده است.  و این در حالی است که مطالعات مختلف تاثیر ماساژ قلبی قبل از انجام دفیبریلاسیون را مفید ارزیابی کرده اند. نتایج این مطالعه را در لینک زیر، مطالعه نمائید.

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-8-52.pdf


+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در پنجشنبه بیست و چهارم فروردین 1391 و ساعت 16:9 |

عدم کنترل ادرار، چرا؟

(Urinary incontinence)

بی اختیاری ادراری

عدم کنترل ارادی ادرار را "بی‌اختیاری" می‌گویند. این عارضه یک بیماری نیست بلکه علامت یک اختلال در دستگاه ادراری است.

بر طبق آمار موجود حدود 30 درصد خانم‌های ایرانی با این مشکل درگیر هستند این آمار در بعضی استان‌ های کشورمتاسفانه به 60 تا 70  درصد می ‌رسد و چون در بسیاری از موارد بیماران خصوصا خانم‌ ها از ابراز آن به علل مسائل مختلف فرهنگی و... شرم دارند و یا آن را جزئی از روند زندگی می ‌دانند به آن توجه نکرده و به دنبال درمان نمی ‌روند.

بی‌اختیاری ادراری به چه معناست؟

هنگامی که فردی نتواند به صورت ارادی ادرار خود را تحت کنترل داشته باشد و قبل از رساندن خود به توالت، خود را خیس کرده و یا نم بزند را بی‌اختیاری ادراری گویند.

 

انواع مختلف بی ‌اختیاری ادراری:

موارد متعددی از بی ‌اختیاری وجود دارد مانند سرریز شدن نروژنیک یا عصبی، بی‌ اختیاری بعد از برداشتن پروستات در مردان. اما 90 درصد آن ها را انواع استرس، فوریتی( Urge) و یا مرکب تشکیل می ‌دهند.

* زمانی که فرد ضمن افزایش ناگهانی فشار ناحیه شکمی، ادرار از دست می ‌دهد، مثلا هنگام سرفه کردن یا عطسه یا انجام برخی تمرینات ورزشی، بی ‌اختیاری او از نوع استرسی است،

* در حالی که بی‌اختیاری فوریتی یا(Urge) میل شدید و ناگهانی فرد برای تخلیه ادرار است که معمولا همراه  با یک فشار غیرقابل کنترل ادرار همراه است.

* نوع  مرکب بی‌اختیاری، در واقع مجموعه ‌ای از دو نوع فوق‌الذکر است که معمولا با فرم استرسی در افراد شروع می ‌شود و به نوع فوریتی گسترش می ‌یابد.

بالغ بر 20 میلیون  نفر در آمریکا از بی‌ اختیاری رنج می‌ برند. آمار نشان می‌دهد که 85 درصد مبتلایان را زنان تشکیل می ‌دهند که در اغلب موارد علت اصلی، ضعیف شدن ماهیچه‌‌‌های ناحیه تحتانی لگن است که خود ناشی از بارداری و زایمان و یا تغییرات هورمونی پس از یائسگی است.

بی اختیاری ادراری

در ایران قسمت اعظم بیماران را خانم‌ها شامل می‌شوند و متاسفانه در بعضی از استان‌های کشور این آمار بسیار بالا است و حتی این عارضه به علت شیوع فراوان به صورت قسمتی از زندگی خانم‌ها و با آن‌‌ها و در کنار آنها قرار گرفته است. در قسمتی از منطقه شمالی کشور این عارضه را از مراحل رشد جسمی خانم ‌ها می ‌دانند.

براساس گزارش آژانس پژوهش و حفاظت سلامت آمریکا، افراد در همه سنین می ‌توانند به این عارضه مبتلا شوند اما حدود نیمی از افرادی که بی ‌اختیاری را تجربه می‌کند، بزرگسالان هستند چنان چه بیش از 50 درصد افراد سالخورده در خانه سالمندان دچار بی ‌اختیاری هستند.

حدود 30 درصد نوار بهداشتی خریداری شده توسط زنان برای بی ‌اختیاری ادراری استفاده می ‌شود و برخی افراد از پوشک بزرگسالان استفاده می ‌کنند. آمار نشان می ‌دهد در سال 1996 این مساله، بالغ بر 5/1 بیلیون دلار هزینه بر اقتصاد آمریکا تحمیل کرده است. به طور کلی حدود 63 درصد زنان برای مقابله با مساله بی ‌اختیاری ادرار از یکی از محصولات تولید شده برای دوران قاعدگی استفاده می ‌کنند.

برخی دائما یک دست لباس اضافی با خود همراه دارند، برخی افراد از اجتماع و فعالیت ‌های اجتماعی فرار می ‌کنند و براساس گزارش دانشکده داروسازی دانشگاه جورجیا، حدود 25 تا 50 درصد افرادی که این مشکل  را دارند، از فعالیت‌ های اجتماعی کناره‌ گیری می ‌کنند.

بی‌ اختیاری اثر شدیدی بر فعالیت جنسی بیماران دارد به طوری که تعدادی، از این مساله کاملا اجتناب می‌ کنند. بیش از نیمی از زنانی که از نظر جنسی فعال هستند و مشکل عدم کنترل مثانه دارند مشکلاتی چون نشت ادرار به هنگام آمیزش دارند.

علت اصلی بی‌ اختیاری در مردان مربوط به اختلال در عملکرد پروستات است، به ‌طوری که حدود 65 درصد کل مردانی که عمل برداشتن پروستات داشته ‌اند، دست کم شش ماه یا بیشتر پس از عمل جراحی با مشکل عدم کنترل ادرار مواجه ‌اند.

تعدادی از افراد خجالت می‌ کشند آن را با پزشک مطرح کنند و برخی معتقدند که مشکل آن ها را پزشک جدی نخواهد گرفت و یا آن را از عوارض سالمندی می ‌دانند.

مزایا و معایب روش ‌های درمانی

جراحی:

هم گران است و هم به دوره تفاهت طولانی نیاز دارد، به علاوه این روش برای همه بیماران مناسب نیست.

روش دارو درمانی:

علاوه بر گران بودن می ‌تواند اثرات جانبی متعددی داشته باشد (مثل گیجی، خستگی و کوفتگی و مشکلات تنفسی).

بیوفیدبک:

این روش نیز شدیداً به تمرینات فرد و توانایی او برای تمرکز بر روی ماهیچه ‌های ناحیه تحتانی لگن و نیز تمایل او به ادامه این تمرینات در خانه بستگی دارد.

روش الکترونیکی:

یک روش تهاجمی است زیرا فرد باید بتواند وجود یک Probe که معمولاً غیرقابل تحمل و حتی دردآور است را تحمل کند.

روش کاتریزاسیون Catheterization:

نیز معمولاً به عفونت لوله ادراری و از دست رفتن تحرک منجر می ‌شود.

روش درمانی جدید

روش نئو کنترل

روش درمانی که اخیراً ارائه شده؛ مغناطیسی درمانی یا تحریک توسط میدان مغناطیسی خارج از بدن است که در درمان هر سه نوع بی ‌اختیاری در زنان موثر بوده و تاکنون هیچ اثر جانبی برای آن شناخته نشده است. این روش غیرتهاجمی و بدون درد است و در حالی انجام می ‌شود که بیمار حتی به درآوردن لباس خود نیازی ندارد. به این روش "نئوکنترل" می ‌گویند.

اداره دارو و غذای آمریکا مجوز استفاده از این سیستم را برای همه انواع بی ‌اختیاری‌ها در زنان داده است. البته  این سیستم برای بی‌اختیاری از نوع لبریزی (Over Flow) طراحی نشده است و بیماران باید با پزشک  مشورت کنند که آیا این روش حتما برای درمان آن ها مناسب هست یا نه؟ برای این که معلوم شود آیا نئوکنترل Neo control بی‌اختیاری را به طور دائم درمان کرده یا نه؟ نیاز به پی‌ گیری ‌های بیشتری است. در حال حاضر نتایج به دست آمده نشان می‌ دهد بیشتر بیماران حتی پس از 18 ماه بعد از درمان با این روش، از این روش راضی هستند.

هزینه روش درمانی نئوکنترل Neo control در مقایسه با دیگر روش‌ ها قابل مقایسه نبوده و بسیار ارزان ‌تر است.

به جز موارد زیر، بیشتر افراد می ‌توانند بدون هیچ عارضه از آن استفاده کنند:

الف) خانم‌های باردار یا مشکوک به بارداری.

ب) کسانی که دارای پروتزهای لگنی هستند.

ج) افرادی که از وسایل الکتریکی قلبی مثل پیس‌ میکر(Pacemaker) استفاده می ‌کنند.

د) کسانی که دارای آریتمی یا نامنظمی ریتم قلبی هستند باید تنها پس از تایید پزشک اقدام به استفاده از این روش درمانی نمایند.

این نکته قابل ذکر است که این روش درمانی به عنوان روش مکمل در کنار سایر روش‌های درمانی مثلا جراحی و... می ‌تواند انجام شود تا بیمار جواب موثرتر و قابل قبول تری بگیرد.

این روش به خصوص در خانم ‌هایی که تازه زایمان کرده‌اند به عنوان روشی موثر جهت بازگرداندن عضلات کف لگن، رحم و مثانه و ضعیف اولیه و جلوگیری از یکی از مهم ‌ترین مشکلات و عوارض زایمان است که "بی‌اختیاری ادراری" است، می‌ باشد. از طرفی کسانی که نمی ‌توانند هزینه‌ های سنگین عمل جراحی را پرداخت کنند و یا به علت سایر بیماری‌ ها، امکان بیهوشی و ... برای آنان وجود ندارد نیز به خوبی می‌ توانند از این روش بهره‌مند شوند.

دکتر سید کریم سبحانی
+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در جمعه بیست و یکم بهمن 1390 و ساعت 14:47 |

دبير انجمن كودكان ايران گفت: استفاده از روغن كبد ماهي در تنظيم عملكرد قلب و عروق موثر است.

محمد كوشان فر روز سه‌شنبه در حاشيه نخستين جشنواره سلامت تهران در نمايشگاه بين‌المللي به خبرنگار ايرنا افزود: روغن كبد ماهي با دارا بودن امگا‪ ۳‬موجب كاهش تجمع توده‌هاي پلاكتي، كاهش سطح تري گليسيريد، افزايش ‪HDL‬ خون و نيز به تنظيم فشار خون كمك مي‌كند.

وي بااشاره به اينكه اسيدهاي چرب امگا ‪ ۳‬براي رشد و تكامل مغز، سيستم عصبي و شبكيه چشم بسيار لازم است اظهار داشت: به خصوص در سه ماهه سوم بارداري، مغز براي رشد و تكامل نياز به جذب و جمع‌آوري ‪ DHA‬دارد لذا به مادران حتي قبل از باردار شدن مصرف آن توصيه مي‌شود زيرا علاوه بر تامين نيازهاي جنين براي رشد وتكامل، باعث كاهش ريسك زايمان‌هاي زودرس مي‌شود.

وي گفت: تداوم در مصرف روغن كبد ماهي در دوران شيردهي علاوه بر كمك به تكامل سيستم عصبي، مغز و بينائي، باعث بالا رفتن بهره هوشي كودكان مي‌شود.

وي افزود: اين روغن به دليل دارا بودن ويتامين ‪ D‬و ‪ A‬موجب افزايش و رسوب كلسيم و رشد و ترميم استخوانها مي‌شود.

وي گفت: استفاده از روغن كبد ماهي در كودكان باعث پيشگيري از اختلالات رواني، پرخاشگري و اوتيسم و در بزرگسالان موجب پيشگيري و كاهش افسردگي، عصبانيت، پرخاشگري، تحريك پذيري، آلزايمر و دمانس مي‌شود.

وي با بيان اينكه استفاده از روغن ماهي علاوه براينكه باعث ايجاد تعادل ميان انعطاف پذيري سلولها و حفظ مقاومت آنها مي‌شود گفت: علاوه براين وجود ويتامين‌هاي ‪ A،D،E‬باعث جوان ماندن، شادابي پوست، مو واستحكام ناخن‌ها مي‌شود.

وي اظهار داشت: اين روغن باعث مقاومت بدن در مقابل عفونتها، پيشگيري يا كمك به درمان آسم و آلرژي، بيماري‌هاي التهابي روده نظير كرون و كوليت پيشگيري از سرطان سينه و پروستات مي‌شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در یکشنبه نهم بهمن 1390 و ساعت 13:33 |

مراقبت جراحي پروستات

بیمار تحت جراحی پروستات:

    جراحی پروستات در بیماران دچار هیپرپلازی خوش خیم پروستات و سرطان پروستات انجام می شود . اهداف قبل از عمل شامل بررسی وضعیت سلامت عمومی بیمار و تأمین فعالیت مطلوب کلیه ها است. عمل جراحی پروستات باید قبل از بروز احتباس حاد ادرار و صدمه قسمتهای فوقانی دستگاه ادراری یا در موارد سرطان قبل از پیشرفت سرطان انجام شود .

روش های جراحی:

    برای برداشتن قسمت هیپرتروفی شده پروستات روش های مختلفی وجود دارند : برداشتن پروستات از طریق مجرا ( TUR) ، خارج کردن پروستات از مسیر بالای پوبیس ، برداشتن پروستات از طریق پرینه و پروستات تکتومی رتروپوبیک، در این روش ها تمام بافت هیپر پلاستیک را برداشته و تنها کپسول پروستات را باقی می گذارند . روشی که از طریق مجرا انجام می شود یک روش بسته است ؛ سه روش دیگر روشهای باز هستند  ( باید برش جراحی داده شود ) . استفاده از روش جراحی بستگی به بیماری زمینه ای ، سن بیمار ، وضعیت جسمانی و تمایل بیمار دارد .

خارج کردن پروستات از طریق مجرا

TUR       شایع ترین روش برداشتن پروستات است که از طریق آندوسکپی انجام می شود . ابزار جراحی و ابزار فراهم کننده دید ، مستقیماً از طریق مجرای ادرار به پروستات که مستقیماً قابل مشاهده است ، وارد می شود . غده را به وسیله یک حلقه برشی الکتریکی به تکه های کوچک برش داده و بر می دارند . این روش که نیاز به برش جراحی ندارد . برای غده هایی با اندازه های متفاوت می تواند مورد استفاده قرار گیرد ،برای بیمارانی که غده پروستات آنها کوچک است یا عمل جراحی برایشان خطرناک است ، انجام می شود .

   این روش به یک شب بستری شدن نیاز دارد . تنگی مجرا در این روش شایع است و ممکن است به دلیل رشد مجدد تکه های باقیمانده پروستات ، تکرار عمل ضرورت پیدا کند . TUR به ندرت موجب اختلال نعوظ می شود ولی ممکن است موجب انزال معکوس شود زیرا برداشتن بافت پروستات در گردن مثانه موجب می شود که مایع به جای جریان به جلو ، به طرف عقب و داخل مثانه برگردد .

پروستاتکتومی از طریق سوپراپوبیک ( بالای عانه ) :

    برداشتن پروستات از مسیر بالای عانه یک روش پروستاتکتومی با برش جراحی شکمی است . غده پروستات با ایجاد یک برش در مثانه از بالا خارج می شود . این روش را برای خارج کردن غده با هر اندازه ای استفاده می کنند ، عوارض ناچیزی دارد ، هرچند خونریزی ممکن است از سایر روش ها بیشتر باشد . عیب دیگر این روش نیاز به برش برش جراحی روی شکم است و می تواند همراه با خطراتی که در هر جراحی بزرگ دیگری وجود دارد ، باشد .

پروستاتکتومی از راه پرینه:

   پروستاتکتومی از راه پرینه ، شامل برداشتن غده از طریق برش در پرینه است . این روش در صورتی که سایر روش ها امکان نداشته باشند ، مورد استفاده قرار می گیرد و برای تهیه بیوپسی باز مناسب است . بعد از عمل ، زخم ممکن است به سادگی آلوده شود چون برش نزدیک ناحیه رکتوم است . علاوه بر این ، بی اختیاری ، ناتوانی جنسی و صدمه رکتوم از عوارض احتمالی این عمل جراحی هستند .

پروستاتکتومی رتروپوبیک:

     روش دیگری که از روش سوپراپوبیک رایج تر است ، پروستاتکتومی رتروپوبیک است . در این روش جراح با ایجاد یک برش جراحی در قسمت پایین شکم بدون وارد شدن به مثانه، از ناحیه بین عانه و مثانه به پروستات دسترسی پیدا می کند. این روش برای غده های بزرگی که در قسمت بالای لگن قرار گرفته باشند ، مناسب است . گرچه محل جراحی بیشتر قابل مشاهده است و خونریز را نیز می توان بهتر کنترل کرد ، ولی عفونت به سادگی در فضای پشت عانه می تواند ایجاد شود .

برش پروستات از طریق مجرای ادرار:

   روش دیگری که برای درمان هیپرپلازی خوش خیم پروستات به کار می رود برش غده از طریق مجرای ادرار ( TUIP) است . در این روش یک ابزار خاص از راه مجرای ادرار وارد می شود و یک یا دو برش در کپسول پروستات داده می شود تا فشار پروستات روی مجرا کاهش یافته و تنگی مجرا کمتر شود. ( TUIP) در صورتی که پروستات کوچک باشد ( 30 گرم یا کمتر ) ورد استفاده قرار می گیرد و در بسیاری از موارد مؤثر است . این روش به صورت سرپایی انجام شده و نسبت به سایر روش ها عوارض کمتری دارد .

عوارض پروستاتکتومی:

     عوارض پروستاتکتومی بستگی به نوع جراحی داشته و شامل خونریزی ، تشکیل لخته ، انسداد سند و اختلال عملکرد جنسی هستند . تمام موارد پروستاتکتومی به دلیل صدمه بالقوه به عصب پودندال ( شرمی ) با خطر عملکرد جنسی هستند . تمام موارد پروستاتکتومی به دلیل صدمه بالقوه به عصب پودندال ( شرمی ) با خطر ناتوانی جنسی همراه هستند . در اکثر موارد می توان 6 تا 8 هفته بعد از عمل ـ زمان مورد نیاز برای بهبود حفره پروستات ـ فعالیت جنسی را شروع کرد . بعد از عمل پروستاتکتومی ، هنگام انزال مایع منی وارد مثانه شده و با ادرار خارج می شود ( تغییر آناتومیکی در قسمت خلفی مجرای ادرار منجر به انزال معکوس می شود ) . ممکن است ضمن عمل پروستاتکتومی برای پیشگیری از انتشار عفونت از مجرای پروستات و مجرای منی به اپیدیدیم ، وازکتومی نیز انجام شود .

     بعد از پروستاتکتومی کامل ( معمولاً برای درمان سرطان ) ، تقریباً همیشه ناتوانی جنسی ایجاد می شود . در مورد بیمارانی که نمی خواهند فعالیت جنسی را ترک کنند ، راه هایی برای ایجاد نعوظ آلت تناسلی وجود دارند . این انتخاب ها شامل کاشت های داخل آلت تناسلی ، وسایل فشار منفی ( واکیوم ) و مداخلات دارویی هستند که قبلاً مورد بحث قرار داده شدند .

فرآیند پرستاری : بیمار تحت عمل جراحی پروستاتکتومی

بررسی

    پرستار اثر بیماری ( هیپرپلازی خوش خیم یا سرطان پروستات ) را بر روی شیوه زندگی بیمار بررسی می کند . آیا بیمار فعالیتی متناسب با سن خود دارد ؟ مشکل ادراری او به چه صورتی بروز کرده است ؟ ( با واژه های خود بیمار تشریح شود ) . آیا بیمار دچار ناتوانی در شروع جریان یا کاهش فشار جریان ادرار شده است ؟ آیا بیمار دچار احساس فوریت در دفع ادرار ، تکرر ، بیدار شدن در شب برای ادرار ، سوزش ادرار ، احتباس ادرار ، ادرار خونی ( هماچوری ) شده است ؟ آیا بیمار مسائلی مثل کمر درد ، درد پهلو ، درد و ناراحتی ناحیه بالای پوبیس یا پایین شکم دارد ؟ اگر بیمار از اینگونه درد ها شاکی باشد ممکن است احتمالاً به دلیل عفونت ، احتباس ادرار و کولیک باشد . اطلاعات بیشتری در مورد سابقه خانوادگی سرطان ، بیماری های قلبی یا کلیوی شامل فشار خون بالا گرفته می شود . آیا وزن بیمار کم شده است ؟ آیا رنگ پریده به نظرمی آید ؟ آیا می تواند خودش را از تخت بلند کند ، از تخت خارج شود و بدون کمک دیگران به تخت برگردد ؟ آیا قادر به انجام فعالیت های روزانه زندگی است ؟ این اطلاعات می توانند به تعیین اینکه بیمار چطور می تواند بعد از پروستاتکتومی به فعالیت های عادی خود برگردد کمک کنند .

تشخیص

    بر اساس داده های حاصل از بررسی ، تشخیص های پرستاری عمده می توانند به شرح زیر باشند :

تشخیص های پرستاری قبل از عمل

اضطراب در رابطه با جراحی و نتیجه آن

درد در ارتباط با احتباس مثانه

کمبود آگاهی در مورد عوامل مربوط به اختلال و برنامه درمانی

تشخیص پرستاری بعد از عمل

درد در رابطه با برش جراحی ، وجود سند در مجرای ادرار و اسپاسم مثانه

کمبود آگاهی در مورد مراقبت ها و درمانهای بعد از عمل

مسائل مشترک و عوارض احتمالی

بر اساس داده های به دست آمده از بررسی ، عوارض احتمالی ممکن است شامل موارد زیر باشند :

خونریزی و شوک

عفونت

ترومبوز وریدهای عمقی

انسداد سند

برنامه ریزی و اهداف:

   اهداف عمده قبل از عمل برای بیمار ممکن است شاملکاهش اضطراب و یادگیری در مورد اختلال پروستات و تجارب حین عمل باشند . اهداف عمده برای بعد از عمل می توانند شامل اصلاح اختلال حجم مایعات ، تسکین درد و ناراحتی ، ناتوانی انجام فعالیت های مراقبت از خود و فقدان عوارض باشند .

تدابیر پرستاری قبل از عمل

کاهش اضطراب

     پرستار بیمار را با محیط بیمارستان آشنا کرده و برای کاهش اضطراب اقدامات را شروع می کند . با بیمار در مورد برداشت او از مساله و مطالبی که قبلاً پزشک به او گفته صحبت می شود . از آنجا که بحث درباره مسائل جنسی و ناحیه تناسلی ممکن است موجب ناراحتی و خجالت بیمار شود ، پرستر باید خلوت مناسبی فراهم کرده و ارتباط بر پایه اعتماد برقرار کند . اگر بیمار به اشتباه تصور کند که علت مشکل فعلی او مربوط به فعالیت های جنسی اوست ، ممکن است احساس گناه در وی ایجاد شود . بیمار تشویق می شود تا احساسات و نگرانی های خود را به زبان بیاورد . پرستار ماهیت جراحی و نتایج مورد انتظار بعد از عمل را روشن می کند .

کاهش ناراحتی

     اگر علایم و نشانه های ناراحتی مشهود باشند ، بیمار تحت استراحت در تخت قرار داده شده و داروهای مسکن تجویز می شوند و تدابیر کاهش اضطراب اجرا می شوند . پرستار ، الگوهای دفع بیمار را کنترل کرده ، مثانه را از نظر اتساع بررسی کرده و در سند گذاری کمک می کند . در صورت احتباس دائمی ادرار یا چنانچه نتایج آزمایشها مبنی بر اورمی ( تجمع مواد زاید پروتئینی در خون ) باشند ، سند گذاشته می شود . سند می تواند در طی چند روز به طور تدریجی فشار روی مثانه را کم کند ، بخصوص اگر بیمار پیر باشد ، فشار خون او بالا باشد یا حجم زیادی ادرار به مدت چند هفته در مثانه باقی مانده باشد . تا چند روز بعد از شروع تخلیه مثانه ممکن است فشار خون متغیر باشد و عملکرد کلیه افت پیدا کند . اگر بیمار قادر به تحمل سند نباشد برای سیستوستومی آماده می شود .

آموزش و راهنمایی:

    یک زمان مناسب برای بیمار فراهم می شود ( خلوت مناسب ) تا آناتومی ناحیه گرفتار و عملکرد آن در ارتباط با سیستم ادراری و تولید مثل مرور شود ، در صورت لزوم از تصویر و سایر وسایل کمک آموزشی استفاده می شود . پرستار رویدادهایی را که هنگام آمادگی برای آزمایش ها و جراحی ( بسته به نوع جراحی برنامه ریزی شده ) بیمار با آن مواجه می شود توضیح می دهد . پرستار نوع برش را که در انواع روشهای جراحی متفاوت است برای بیمار شرح می دهد ( مستقیم روی مثانه ، پایین شکم یا ناحیه پرینه ، در روش TUR برش داده نمی شود ). در مورد سیستم تخلیه ادرار ، نوع بیهوشی و اتاق بهبودی برای بیمار توضیح داده می شود . میزان اطلاعات ارائه شده ، به نیاز بیمار و پرسش های او بستگی دارد . کارهایی که قبل از عمل انجام می شوند برای بیمار شرح داده می شوند ، پرسش های بیمار پاسخ داده نشده ، و حمایت لازم تأمین می شود . علاوه بر این ، در مورد استفاده از داروهای مسکن بعد از عمل نیز به بیمار توضیح داده می شود .

آماده کردن بیمار :

   قبل از عمل جوراب های الاستیکی به بیمار پوشانده می شوند ، این کار برای پیشگیری از ترومبوز وریدهای عمقی در صورتی که بیمار حین عمل در وضعیت لیتاتومی قرار داده شود ، اهمیت دارد . انمای قبل از عمل می تواند از زور زدن بیمار برای اجابت مزاج در بعد از عمل جلوگیری کند ، زور زدن می تواند موجب خونریزی بعد از عمل شود .

اقدامات پرستاری بعد از عمل:

تسکین درد

    بعد از پروستاتکتومی ، در روز عمل به بیمار کمک می شود تا پاهای خود را از کنار تخت آویزان کند . فردای عمل ، بیمار از تخت خارج می شود . اگر بیمار درد داشته باشد ، باید علت و محل درد مشخص شود . درد ممکن است مربوط به برش جراحی باشد ؛ ممکن است در نتیجه خراشیدگی و کنده شدن پوست در ناحیه سند باشد یا درد ناحیه پهلو که نشان دهندۀ مشکل کلیوی است ؛ یا ممکن است در اثر اسپاسم مثانه ایجاد شده باشد . تحریک پذیری مثانه ممکن است موجب خونریزی ، تشکیل لخته و احتباس ادرار شود . در صورت اسپاسم مثانه ، بیمار متوجه احساس فوریت در دفع ادرار ، فشار یا پری مثانه و خونریزی از مجرا که با خروج خون از طریق سند همراه است ، می شود . داروهای شل کننده عضلات صاف می توانند اسپاسم مثانه را که ممکن است متناوب و شدید باشد ، رفع کنند . کمپرس گرم روی ناحیه پوبیس و حمام نشیمن نیز می تواند اسپاسم را کاهش دهد .

    پرستار لوله های تخلیه کننده را کنترل کرده و جهت رفع هر نوع انسدادی که موجب ناراحتی بیمار می شود ، آن را طبق توصیه شستشو می دهد . معمولاً ، سند را هر بار با 50 سی سی مایه شستشو می دهند . باید از برابر بودن میزان مایع برگشتی با مقدار وارد شده در سند اطمینان حاصل شود . ثابت کردن سند به ران یا شکم بیمار می تواند موجب کاهش فشار روی سند و پیشگیری از تحریک مثانه شود . ناراحتی بیمار ممکن است در اثر خیس شدن بیش از حد پانسمان یا پانسمان نامناسب باشد . داروهای مسکن طبق تجویز به بیمار داده می شوند .

     وقتی بیمار توانست از تخت خارج شود ، به راه رفتن تشویق می شود ، ولی نباید به مدت طولانی بنشیند چون نشستن به مدت طولانی موجب افزایش فاشر داخل شکم شده و احتمالاً ناراحتی و خونریزی به دنبال خواهد داشت . برای کمک به کار کردن شکم و پیشگیری از زور زدن هنگام دفع به بیمار آب آلبالو و نرم کننده های مدفوع داده می شود. در صورتی که دستور انما داده شده باشد ، باید با احتیاط داده شود تا از پارگی احتمالی رکتوم پیشگیری شود .

بررسی و درمان عوارض بالقوه:

     بیمار بعد از عمل پروستاتکتومی از نظر عوارض عمده مثل خونریزی ، عفونت ، ترومبوز ورید عمق و انسداد سند مورد بررسی قرار می گیرد .

خونریزی :

     خونریزی و شوک از خطرات بلافاصله بعد از عمل پروستاتکتومی هستند . در هیپرپلازی خوش خیم پروستات خطر بیشتر است زیرا غده پروستات بزرگ شده دارای عروق خونی فراوانی است. ممکن است خونریزی در بستر پروستات ایجاد شود . خونریزی می تواند منجر به تشکیل لخته شود که جریان ادرار را مسدود می کند . رنگ جربان ادرار خروجی تا 24 ساعت بعد از جراحی معمولاً صورتی مایل به قرمز است و به تدریج کم رنگ تر و روشن تر می شود .

خونریزی قرمز روشن با چسبندگی بیشتر و لخته های زیاد معمولاً نشان دهندۀ خونریزی سرخرگی است . خون وریدی تیره تر و با چسبندگی کمتر است .

خونریزی سرخرگی معمولاً به مداخله جراحی نیاز دارد ( بستن و بخیه کردن رگ های خونریزی دهنده یا انعقاد عروق از راه مجرا ) ، در حالی که خونریزی وریدی را می توان با ایجاد کشش روی سند طبق توصیه ، به نحوی که بالن روی حفره پروستات فشار وارد کند ، کنترل کرد .

تدابیر پرستاری شامل اقداماتی برای توقف خونریزی و پیشگیری یا درمان شوک ناشی از خونریزی هستند . در صورتی که خونریزی زیاد باشد درمان با مایعات و خون ضروری است.

مراقبت پرستاری:

     مراقبت های پرستاری شامل بررسی دقیق علایم حیاتی بیمار ، دادن داروها ، مایعات وریدی و تزریق فرآورده های خونی تجویز شده ؛ ثبت دقیق مایعات جذب شده و دفع شده؛ و بررسی دقیق تخلیه ادرار برای اطمینان از باز بودن سند و جریان کافی ادرار هستند . وقتی بیمار که دچار خونریزی می شود ، خانواده او غالباً نگران می شوند و ارائه توضیحاتی در این زمینه و اطمینان دادن درباره واقعه و اقدامات انجام شده برایشان مفید است .

عفونت

     بعد از پروستاتکتومی از راه پرینه معمولاً جراح روز اول بعد از عمل پانسمان را عوض می کند . تعویض های بعدی پانسمان ممکن است توسط پرستار انجام شود . چون احتمال عفونت زیاد است باید هنگام تعویض پانسمان تکنیک استریل رعایت شود . پانسمان را می توان با باند T که دارای دو دنباله است یا ساپورت ( شورت های کششی ورزشی ) در محل ثابت نگاه داشت . دنباله های باند روی برش را پوشانده و روی هم قرار داده می شوند تا ضخامت بیشتری ایجاد کنند ، هر یک از دنباله های باند را از کنار اسکروتوم بالا آورده و روی کمر محکم می کنند .

درجه حرارت از راه مقعد نباید اندازه گیری شود ، همچنین رکتال تیوب و انما نیز نباید داده شود چون احتمال خطر صدمه و خونریزی در حفره پروستات وجود دارد . بعد از خارج کردن بخیه های پرینه ، ناحیه پرینه طبق روش توصیه شده تمیز می شود.
می توان برای ایجاد گرما در ناحیه پرینه از
heat  lamp استفاده کرد تا بهبودی تسریع شود . در حین استفاه از لامپ حرارتی باید ناحیه اسکروتوم توسط یک حوله پوشانده شود. از حمام نشیمن گرم نیز برای تسریع بهبودی استفاده می شود .

عفونت دستگاه ادراری و اپیدمیت از عوارض احتمالی بعد از پروستاتکتومی هستند . بیمار از نظر بروز این عوارض تحت بررسی قرار می گیرد . در صورت بروز این عوارض تحت بررسی قرار می گیرد . در صورت بروز این عوارض تحت بررسی قرار می گیرد . در صورت بروز این عارضه ، آنتی بیوتیک های تجویز شده به بیمار داده می شوند . چون خطر عفونت پس از ترخیص بیمار از بیمارستان نیز ادامه دارد ، بیمار و خانواده او از نظر بررسی علایم و نشانه های عفونت آموزش داده می شوند . این علایم شامل تب ، لرز ، تعریق ، درد عضلانی ، سوزش ادرار ، تکرر ادرار و احساس فوریت برای دفع ادرار هستند . به بیمار و خانواده او راهنمایی می شود که در صورت بروز علایم فوق با متخصص اورولوژی تماس بگیرند.

ترومبوز ورید عمقی:

     میزان بروز ترومبوز وریدهای عمقی DVT و آمبولی ریه در بیمارانی که تحت عمل جراحی پروستاتکتومی قرار می گیرند ، زیاد است . به همین دلیل ممکن است پزشک برای پیشگیری هپارین یا دوز کم تجویز کند . بیمار را بعد از عمل باید مکرراً از نظر علایم ترومبوز ورید عمقی بررسی کرده و برای کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریه از جوراب های الاستیکی استفاده شود . درمان طبی و مراقبت های پرستاری از بیمار مبتلا به DVT و آمبولی ریه شرح داده شده است . بیماری که هپارین دریافت می کند باید از نظر خونریزی اضافی مورد بررسی قرار گیرد . برای پیشگیری از DVT جوراب های الاستیکی فشاری می توانند مورد استفاده قرار گیرند

انسداد سوند:

   بعد از TUR باید سوند ادرار بیمار به خوبی تخلیه شود ؛ در صورت بسته شدن سوند اتساع کپسول پروستات و خونریزی ایجاد می شود . ممکن است برای شروع دیورز بعد از عمل و بهبود دفع ادرار و در نتیجه باز نگاه داشتن سند ، فوروسماید ( لازیکس ) تجویز شود . پرستار ناحیه پایین شکم بیمار را برای اطمینان از عدم گرفتگی سند بررسی می کند . اگر مثانه بیش از حد متسع شده باشد ، به صورت یک تورم و برآمدگی گرد و مشخص در قسمت بالای پوبیس قابل لمس است . کیسه ادرار ، پانسمان و محل برش از نظر خونریزی بررسی می شوند . رنگ ادرار مورد مشاهده قرار گرفته و ثبت می شود ؛ تغییر رنگ ادرار از صورتی به زرد نشان دهنده کاهش خونریزی است . فشار خون ، نبض و تنفس کنترل و با اندازه های قبل از عمل مقایسه می شوند تا افت فشار خون مشخص شود . پرستار همچنین بیمار را از نظر بی قراری ، تعریق سرد ، رنگ پریدگی، افت فشار خون و افزایش تعداد نبض مورد مشاهده قرار می دهد .

     تخلیه مثانه به کمک نیروی جاذبه و از طریق یک سیستم تخلیه استریل انجام می شود. یک سیستم تخلیه یه راهی برای شستشوی مثانه و پیشگیری از تشکیل لخته مفید است. (شکل دوم)بعد از خارج کردن پروستات از طریق مجرا ( TUR) ممکن است شستشوی مداوم مورد استفاده قرار گیرد . بعضی از اورولوژیست ها یک سند را به سیستم تخلیه وصل می کنند . برای خارج کردن هر نوع لخته ای که باعث انسداد می شود ، شستشوی ملایم سند توصیه می گردد .

   اگر بیمار از درد شکایت داشت، لوله ها بررسی می شوند . قبل از دادن مسکن در صورت نیاز و در صورتی که دستور داده شده باشد ، برای رفع هر نوع انسداد سیستم تخلیه شستشو داده می شود . معمولاً ، سند با 50 میلی لیتر مایع در هر بار شستشو داده می شود . مقدار مایع برگشتی از سیستم تخلیه باید با مقدار مایع وارد شده برابر باشد . باید از اتساع بیش از حد مثانه می توانند موجب کشیدگی عروقی شود که با منعقد کردن خونریزیشان بند آمده است و در نتیجه موجب خونریزی در کپسول پروستات شود . پرستار میزان مایعات جذب شده و دفع شده از جمله مقدار مایع مصرفی برای شستشو را یادداشت می کند .

       لوله تخلیه ( نه سند ) با چسب به قسمت داخلی ران که موهای اضافی آن تراشیده شده است ، محکم می شود تا مانع ایجاد کشش توسط سند روی مثانه شود . در صورتی که بیمار سند سیستوستومی داشته باشد ، آنرا با چسب به شکم می چسبانند . پرستار هدف از گذاشتن سند را برای بیمار توضیح می دهد و به او اطمینان می دهد که احساس نیاز به ادرار کردن ناشی از وجود سند و اسپاسم مثانه است . به بیمار یادآوری می شود کهند خودداری کند چون موجب خونریزی و انسداد سند و احتباس مثانه می شود .

عوارض همراه با خارج کردن سوند

    بعد از خارج کردن سند (معمولاً وقتی رنگ ادرار روشن شد) ، ممکن است در بیمارانی که تحت عمل پروستاتکتومی از راه پرینه ، سوپرابوبیک و تروپوبیک قرار گرفته اند ، ادرار تا چند روز از اطراف زخم نشت کند . ممکن است لوله سیستوستومی قبل یا بعد از در آوردن سند فولی خارج شود . بعد از خارج کردن سند ممکن است تا حدودی بی اختیاری ادرار انجام شود و باید به بیمار گفته شود که بعد از مدتی بی اختیاری می تواند برطرف شود .

مراقبت در منزل و جامعه:

آموزش خود مراقبتی به بیمار :

     بیماری که تحت عمل جراحی پروستاتکتومی قرار گرفته است ، بعد از چند روز از بیمارستان مرخص می شود . طول مدت بستری در بیمارستان به نوع پروستاتکتومی بستگی دارد . بیمارانی که تحت عمل جراحی از راه پرینه قرار گرفته اند ، 3 تا 5 روز بستری می شوند . در موارد پروستاتکتومی رتروپوبیک یا سوپراپوبیک ، طول مدت بستری 5 تا 7 روز است . بیمار و خانواده او در مورد کنترل سیستم تخلیه ادرار ، بررسی ، بررسی عوارض و تسهیل بهبودی و نقاهت به آموزش نیاز دارند . به بیمار راهنمایی های شفاهی و کتبی درباره نیاز به حفظ جریان تخلیه و بررسی ادرار ، مراقبت از زخم و روش های پیشگیری از عوارض مثل عفونت ، خونریزی و ترومبوز ارائه می شود . در مورد علایم و نشانه هایی که باید در صورت بروز آنها به پزشک اطلاع داده شود ( مثل خون در ادرار ، کاهش برون ده ادراری ، تب ، تغییر در نوع ترشحات زخم ، حساسیت ساق پا ) اطلاعاتی به بیمار داده می شود .

     ممکن است بیمار بعد از بهبودی و خارج کردن لوله های تخلیه ، به دلیل عدم کنترل ادرار دچار دلسردی و افسرگی شود . علاوه بر این ، ممکن است پس از خارج کردن سوند، تکرر و سوزش ادرار ایجاد شود . آموزش تمرینات زیر می تواند برای به دست آوردن کنترل مجدد ادرار به بیمار کمک کند :

سفت کردن عضلات پرینه با فشار دادن دو طرف ناحیه باسن به همدیگر ؛ تا چند لحظه این حالت حفظ شده و بعد عضلات شل شوند . این تمرین در حالت نشسته یا ایستاده 10 تا 20 بار در هر ساعت انجام شود .

بیمار سعی کند بعد از شروع جریان ادرار ، جریان خروجی را متوقف کند ؛ چند ثانیه صبر کند و بعد مجدداً ادرار کردن را ادامه دهد .

    تمرینات پرینه باید تا وقتی که کنترل کامل ادرار به دست می آید ، ادامه داده شوند . به بیمار توصیه می شود که به محض احساس نیاز سعی کند ادرار نماید . بیمار باید بداند که به دست آوردن کنترل مجدد ادرار یک فرآیند تدریجی است و ممکن است تا مدتی بعد از مرخص شدن ادرار به صورت « قطره قطره » و بی اختیار خارج شود  به تدریج ( طی مدتی تا یک سال ) بهتر می شود . قرار دادن یک لایه جاذب رطوبت یا پد در داخل لباس و زیر شورت می تواند ناراحتی ناشی از لکه های ادرار روی لباس را کاهش دهد . تا چند هفته بعد از جراحی ممکن است رنگ ادرار کدر باشد ولی به تدریج با بهبودی ناحیه پروستات روشن تر و شفاف تر می شود . طی دوره بهبودی حفره پروستات ( 6 تا 8 هفته) ، بیمار باید از فعالیت هایی که اثر والسالوا ( فشار آوردن و زور زدن ، مثل فشار هنگام دفع یا بلند کردن اجسام سنگین ) دارند ، اجتناب کند ، زیرا این کار باعث افزایش فشار وریدی شده و ممکن است باعث هماچوری شود. باید بیمار از مسافرت طولانی با اتومبیل و ورزش های سنگین که موجب احتمال خونریزی  می شوند ، خودداری کند . علاوه بر این به بیمار گفته شود که غذاهای تند و پر ادویه ، الکل و قهوه می توانند موجب ناراحتی مثانه شوند . به بیمار توصیه شود برای پیشگیری از دهید را تاسیون به میزان کافی مایعات مصرف کند ، کم آبی احتمال ایجاد لخته را بیشتر کرده و موجب انسداد جریان ادرار می شود . علایم بروز عوارض مثل خونریزی ، خروج لخته های خون ، کاهش جریان ادرار ، احتباس ادرار یا علایم عفونت دستگاه ادراری باید به پزشک اطلاع داده شوند .

تداوم مراقبت:

    اگر بیمار پیر باشد ، یا بیماری های دیگر داشته باشد یا خود و خانواده اش توانایی مراقبت در منزل را نداشته باشد ، به موسسات مراقبت در منزل ارجاع داده می شود . پرستار مراقبت در منزل وضعیت جسمانی بیمار ( وضعیت قلبی ، تنفسی ، باز بودن سیستم تخلیه ادرار ، وضع زخم و وضعیت مایعات و تغذیه ) را بررسی کرده و در صورت نیاز از سند و زخم مراقبت می کند . پرستار آموزش های قبلی را یادآوری کرده و توانایی بیمار و خانواده را برای انجام مراقبت های مورد نیاز بررسی می کند . بیمار به حرکت و انجام ورزش های پرینه ، طبق دستورات قبلی تشویق می شود . باید به بیمار یاد آوری شود که به دست آوردن کنترل ادرار نیاز به زمان دارد .

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در دوشنبه نوزدهم دی 1390 و ساعت 13:24 |

توصیه های غذایی برای کاهش کلسترول خون بالا

خطر ابتلا به بیماری قلب و عروق و بروز حمله قلبی را می‌توان با بوجود آوردن تغییراتی كه میزان كلسترول خون را پایین بیاورد، كاهش داد. توجه به این نكته ضروری است كه به ازای هر یک درصد كاهش در مقدار كلسترول خون، درصد خطر بیماری قلبی كاهش می‌یابد. برای مثال پایین آوردن كلسترول خون به میزان 5-2 درصد می‌تواند خطر حمله قلبی را تا 30 درصد كاهش دهد. اكثر افراد می‌توانند مقدار كلسترول خون خود را تا میزان مطلوب پایین بیاورند. مقدار كلسترول خون اساساً تحت تاثیر مواد غذایی مصرفی و زمینه ارثی مقدار كلسترول خون می‌باشد. خوردن غذاهایی كه چربی‌های اشباع زیادی دارند، بیش از هر چیز شما را در خطر بالا رفتن كلسترول خون قرار می‌دهند. كاهش كلسترول خون با كاهش دریافت كلسترول و چربی رژیم (مخصوصا چربی اشباع)، افزایش مصرف فیبرهای غذایی محلول و ثابت نگه‌داشتن وزن در حد ایده‌آل امكان‌پذیر است.

چربی های اشباع در روغن جامد، گوشت ها مخصوصاً در گوشت قرمز مانند گوشت گوسفند و گوساله؛ و در لبنیات مانند خامه و كره وجود دارد. بعضی از محصولات قنادی مثل پای ها، كیك ها و كلوچه ها نیز می توانند حاوی مقادیر زیادی چربی های اشباع باشند. همراه با كاهش مصرف چربی های اشباع، لازم است غذاهای غنی از كربوهیدرات ها را بیشتر مصرف كنید؛ مثل سبزیجات، میوه ها، نان و غلات سبوس دار، غلات صبحانه‌.

كاهش كلسترول خون با كاهش دریافت كلسترول و چربی در رژیم غذایی (مخصوصا چربی اشباع)، افزایش مصرف فیبرهای غذایی محلول و ثابت نگه‌داشتن وزن در حد ایده‌آل امكان‌پذیر است.

باید به خاطر داشت كه اگر شما اضافه وزن دارید و مقدار كلسترول خونتان بالاست، كاهش وزن می‌تواند به پایین آوردن كلسترول خون شما كمك كند. برای كسانی كه به درمان پیشرفته تری نیاز دارند، درمان های دارویی مؤثر در دسترس می‌باشد.

مصرف منابع محتوی فیبر موجب کاهش کلسترول خون می شوند. انواع مختلف فیبرها (مواد غیر قابل هضم) درمواد غذایی گیاهی موجودند. ولی نوعی از فیبر که بیشترین اثر را بر کاهش کلسترول خون دارد ، فیبر محلول نام دارد که منابع غنی از آن عبارتند از : سیب ، گلابی ، مرکبات  مثل پرتقال ، لیمو  و گریپ فروت  ، توت فرنگی  ،  هویج  و غلات سبوس دار .

سبوس جو یك منبع غنی از فیبر محلول می‌باشد. نكته‌ای كه درباره این ماده مطرح است این است كه به نظر می‌رسد این ماده كلسترول بد یا LDL را كه سبب رسوب چربی در سرخرگ ها می شود ،كاهش می دهد، ولی سطح كلسترول خوب یا HDL را بالا می‌برد. غذاهای دیگر غنی از فیبرهای محلول شامل انواع لوبیا، عدس و بعضی از میوه‌ها می‌باشند. از آنجا كه تمام این غذاها هم كم‌چرب و هم دارای فیبر بالایی هستند، مصرف روزانه آنها مفید است.


اعمال تغییرات زیر در رژیم غذایی می‌تواند به كاهش مقدار كلسترول خون كمك كند.

* به جای غذاهای سرخ شده، از كباب شده استفاده كنید.

* چربی های اضافی را از خوراك ها و غذاهای گوشتی حذف كنید.

* بجای پنیر چرب از انواع كم چربی استفاده كنید.

* سعی كنید به جای خامه از ماست كم چربی استفاده كنید.

* به جای شیر پرچرب از شیر كم‌چربی استفاده كنید.

* مصرف شیرینی ها، پای ها، كلوچه ها و كیك ها را محدود كنید.

* از قسمت‌ های كم چرب گوشت استفاده كنید و تمام چربی های قابل رویت را جدا كنید و از مرغ و ماهی بیشتر از گوشت قرمز استفاده كنید.

* مصرف سبزیجات، حبوبات و بقولات مانند انواع لوبیا و عدس و غیره را افزایش دهید.

آنچه مسلم است هیچ یك از مواد غذایی به خودی خود مضر نمی‌باشند، بلكه تركیب غلط آن‌ها در یك رژیم غذایی نامناسب است می تواند مشكل آفرین شود.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در چهارشنبه چهاردهم دی 1390 و ساعت 12:40 |

تست روانشناسي سه بعدي

اين تصوير در حقيقت ثابت و بدون حرکت ميباشد . اگر آنرا متحرک ميبينيد به

 فشارهاي رواني شما مربوط ميباشد

هر چه سرعت حرکت در تصوير بيشتر ديده شود فشارهاي رواني بيننده

 نيز بيشتر ميباشد و بالعکس

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در شنبه دهم دی 1390 و ساعت 15:10 |
اکوي قلب

اکوي قلب(اکوکارديوگرافي) يک روش گسترده و غير تهاجمي است که در آن با استفاده از امواج صوتي تصوير اجزاء قلب و ميزان جريان خون تعيين مي ‌شود. اکوکارديوگرافي يکي از ابرازهاي بسيار مفيد دقيق در بررسي کالبد طبيعي و غير طبيعي قلب مي ‌باشد. با استفاده از اين روش مي ‌توان نماي دقيقي از ديواره ‌هاي قلبي، دريچه ‌ها و ابتداي سرخرگ هاي بزرگ را بدست آورد. غير تهاجمي بودن اين آزمون از امتيازهاي خاص آن به شمار مي ‌رود اما از سوي ديگر انجام دقيق آن محتاج تجربه و خبرگي پزشکي است که اقدام به انجام آن مي ‌کند.

اساس کار اکو

اساس اکوکارديوگرافي اين است که امواج صوتي با فرکانس بالا به قلب هدايت مي ‌شود و پژواک آن توسط گيرنده خاصي گرفته مي ‌شود. به عبارت ديگر هيچ گونه اشعه يا موج خطرناکي به فرد انتقال پيدا نمي ‌کند و امواج صوتي ساده براي تصوير برداري مورد استفاده قرار مي‌ گيرند.

 

انواع اکو
 
در نوع ساده اکوي قلبي يا حالت M نماي داخل قلب فقط از يک بعد مورد بررسي قرار مي‌ گيرد و با تغيير جهت دادن پروب دستگاه از زواياي مختلف قلب تصوير تهيه مي ‌شود. در اکوي دو بعدي تصوير دقيق تر از آناتومي قلب ايجاد مي‌ شود و جزئيات بيشتري در يک نما مشخص مي ‌شود. اين نوع اکوکاريوگرافي بيشتر براي اندازه‌گيري اندازه قلب و اجزا و ميزان کارايي آن ها مورد استفاده قرار مي ‌گيرند. نوعي ديگر اکو به نام اکوي داپلر مي‌باشد که براي تشخيص جهت و اندازه‌گيري سرعت جريان خون در داخل قلب و عروق بزرگ، تصاوير رنگي(قرمز و آبي) ايجاد مي ‌کند که شايد بهترين و دقيق ترين روش در ارزيابي ناهنجاري هاي مادرزادي قلبي و اشکالات دريچه‌اي باشد. از سوي ديگر قدرت عضلاني قلب و بويژه توانايي بطن چپ در بيرون راندن خون از قلب توسط اکوي قلبي قابل ارزيابي مي ‌باشد. در براي تشخيص دقيق مشکلات قلبي بعضي مواقع اکوکارديوگرافي از طريق مري انجام مي‌ شود که امکان تصويربرداري دو بعدي و داپلر قلب از طريق مري با بلع يک گاستروسکوپ داراي کريستال فراصوت در نوک آن توسط بيمار امکان‌ پذير مي‌ شود. با توجه به مجاورت مري و قلب تصاوير شفافي از قلب بدست مي ‌آيد که بخصوص در تشخيص پارگي آئورت، اختلال عملکرد دريچه‌ هاي مصنوعي، توده‌هاي دهليز چپ و ... مفيد است.

روش انجام اکوکارديوگرافي
 
انجام اين آزمون هيچ گونه آمادگي قبلي نمي‌ خواهد و بگونه‌اي هست که بيمار روي تخت به پهلوي چپ بخوابد و پزشک پروب مخصوص دستگاه را که به ژل روان کننده آغشته شده براي مدت چند دقيقه روي سينه وي حرکت دهد و از نماهاي مورد نظر تصويربرداري کند. با اين حال انجام اين آزمون نبايد بيش از اندازه ساده انگاشته شود و انجام آن بايد صرفا توسط متخصصان با تجربه کافي در اين زمينه صورت پذيرد.

 

 

 

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در یکشنبه بیست و نهم آبان 1390 و ساعت 9:34 |

 گفتار درمانی و توصیه هایی به والدین برای  کمک به رشد گفتار و زبان کودکشان

 1- هرگز به كودك برچسبهايي نظير گنگ، خنگ، كم هوش، و … نزده و او را مورد تمسخر قرار ندهيد.

 2- از صحبت كودكانه و يا تقليد كردن از او بپرهيزيد.

  ۳- جلو ديگران در مورد اشكالات رفتاري و گفتاري كودك صحبت نكنيد.

  4- به اطرافيان اجازه ندهيد كه با فرزندتان برخوردي غيرصحيح داشته و نحوه گفتار نامطلوب او را به

تمسخر بگيرند. يا تاييد و تشويق نمايند.

 5- هرگز كودكتان را با ديگران مقايسه نكنيد و سعي كنيد او را با وضع موجودش بپذيريد. 

 ۶- وقت بيشتري را صرف كودك نمائيد. اين كار باعث تشويق او به صحبت كردن مي شود. به ياد داشته

باشيد كه كيفيت ارتباط خود را افزايش دهيد.يعني بازيها، هدفدار و بامعني باشند و هنگاميكه كودك

 تلاش مي كند كلمه اي را بيان كند، از جايزه و تشويق استفاده نمائيد.

 ۷- الگوي خوبي براي كودك باشيد، چرا كه كودكان تقليدكنندگان خوبي هستند.

 الگوي بد: تماس چشمي كم در برقراري ارتباط، خيلي سريع يا آرام صحبت كردن، با صداي بلند يا آهسته

 حرف زدن، صحبت كردن با دهان پر، گذاشتن پيپ يا سيگار بين لبها و حرف زدن ،  يكنواخت و بدون

آهنگ صحبت كردن.

الگوي خوب: واضح و شمرده صحبت كردن، استفاده از جملات كوتاه و قابل فهم، برقراري تماس چشمی

خوب و استفاده از ژستهاي مناسب در حين تكلم.

  ۸- كودك را نسبت به گوش دادن به صداها حساس كنيد. مهمترين چيز در يادگيري زبان گوش دادن

است.

  9- مرتب كلمات مختلف را براي او بيان كنيد. ازلغاتي استفاده شود كه براي كودك معني دار بوده و در

روزمره مورد استفاده و نياز او باشد.

  10- سعي كنيد با تقليد صداهاي مختلف (صداي حيوانات، اشياء و…) بازيهاي جالبي كه با كودك انجام

 دهيد و همچنين او را تشويق كنيد تا در ضمن بازي صدا سازي كند.

  11- آموزش را براي كودك لذت بخش كنيد. به ياد داشته باشيد كه بازي كردن با كودك، خيلي آسانتر از

 كاركردن با اوست. سعي كنيد بفهميد كه كودك از چه چيزي خوشش مي‌آيد و از آن به عنوان پاداش در

 برابر كارهايي كه مايل به انجام آن هستيد استفاده نمائيد.

  12- از كودكي كه تازه شروع به حرف زدن كرده نبايد انتظار داشت صداها را درست تلفظ كند، بلكه ابتدا

 بايد تعداد كلمات او را افزايش داده و بعد طي روند مناسب، اشكالات گفتاري اش را تصحيح نمود.

  13- صداهاي درستي كه توليد مي كند را تقليد كنيد و صداهايي كه غلط توليد مي كند، درستش را

بگوئيد.

  ۱۴- به كودك اجازه بدهيد كه بدون وقفه انداختن و تصحيح گفتارش، صحبت كردن را تجربه كند، حتي اگر

 ناشيانه و غير روان باشد. اگر هميشه مراقب صحبت كردن او باشيد او نمي تواند خودش حرف زدن را ياد

 بگيرد.

  15- استفاده از گفتار نياز به انگيزه دارد. بعضي از كودكان حرف نمي زنند، چون احتياجي به صحبت كردن

 نمي بينند. مثلاً همه به جاي آنها حرف مي زنند. يا قبل از اينكه نيازشان را بيان كنند، براي آنها فراهم

 مي شود.

  16- هيچ وقت اشتباهات گفتاري كودك را با گفتن « نه» و «اشتباه كردي» تصحيح نكنيد. بلكه بهتر

است، خودتان صحيح آن را بگوئيد.

  17- در موقع حرف زدن با كودك، هم سطح با او قرار بگيريد. به طوريكه بتواند حركات لبها و زبان شما را

بطور واضح ببيند.

  18- در موقع حرف زدن با كودك از انجام كارهاي ديگر خودداري كرده و تمام وقت خود را روي او متمركز كنيد.

  19- كارهايي كه كودك به طور روزمره انجام مي دهد درقالب كلمات و جملات ساده و كوتاه برايش بيان كنيد.

 ۲۰- كتابهاي داستان در حد سن او تهيه كرده و با جملات ساده و حالت آهنگين در مورد تصاوير و داستان

 براي او توضيح دهيد.

 ۲۱- از فعاليتهايي مثل نقاشي كردن، خط خطي كردن و رنگ كردن براي صحبت كردن استفاده نمائيد.

  22- سعي كنيد بازيهايي را ترتيب دهيد كه كودك از حواس مختلفش استفاده كند و با آنها آشنا شود.

مثل حس بويايي، شنوايي، چشايي، بينايي، لامسه.

  23- كودك را به پارك و مراكز تفريحي ببريد تا به نحو صحيح انرژي اش را تخليه كند.

  24- با كودك شعرهاي كوتاه و قابل فهم بخوانيد و سعي كنيد محيطي شاد را براي او فراهم نمائيد.

  25- در مورد مشكلات گفتار و زبان كودك حتماً با يك آسيب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر) صحبت

كنيد. چرا كه اگر كودك شما احتياج به مداخله گفتار درماني داشته باشد و اين كار به تعويق بيافتد با

افزايش سن كودك، درمان مشكلتر، طولاني تر و مستلزم صرف وقت و هزينه اي بالاتر خواهد شد.

لازم به ذكر است كه اگر درمان دير آغاز شود، كودك فشارهاي رواني  ناشي از  عدم توانايي تكلم را 

 نيزتجربه خواهد كرد.

+ نوشته شده توسط محمد مهدی مهدوی در جمعه بیستم آبان 1390 و ساعت 13:38 |